Informe medico

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  • Publicado : 31 de agosto de 2010
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INFORME MEDICO

Paciente varón de 86 años (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar hace 5 años con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas quecede parcialmente a medios físicos ,así como tos esporádica productiva, baja de peso , constipación (que cede a manejo con enemas), y sintomatología urinaria (dificultad para iniciar la micción ,poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en comparación a meses anteriores.

Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando lasintomatología antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas indicadas posterior a su hospitalización en el Hospital de Chancay.
Al examen físico:
FC : 84x FR: 28x PA: 120/60
T° (no setomo porque familia no contaba con termómetro del paciente)

Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO
Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel yconjuntivas , llenado capilar menor de 2 segundos.
T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusión, MV pasa bien en ACP , se ausculta subcrepitos en base de HTI .
CV: RC de buenaintensidad , impresiona arrítmicos , con soplo meso sistólico a predominio de foco mitral II/VI , pp +
Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen
GU : PPL (-) , PRU (-) ,Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes estériles)
SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo , paraparesia de miembros inferioresImpresión Diagnostica:
1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada
d/c Neoplasia Maligna (pulmón vs próstata vs colon)
2) Paraparesia EAD
3) d/c Anemia
4) d/c DM
5) d/c HBP
5) AdultoMayor Frágil
6) Problema Social: Pobreza Crónica

Plan de trabajo probable:
1) Toma de exámenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)
2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de...
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