informe medico
Páginas: 3 (535 palabras)
Publicado: 25 de marzo de 2013
Informe Médico
(Debe ser contestado por el Médico Tratante)
Datos del Paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Accidente
Edad
Sexo
Enfermedad
Nombre (s)
Fecha en queatendió por primera vez al paciente por
motivo de esta enfermedad, accidente ó embarazo
Embarazo
Causa de reclamación
Día
Mes
Año
Antecedentes Clínicos
Antecedentes PersonalesPatológicos
Antecedentes Quirúrgicos
G
Antecedentes Gineco-Obstétricos
P
A
C
Indicar causa
Mencione las afecciones más importantes que padezca aunque no tenga relación con la presentereclamación
Si
No
¿El paciente fue referido por otro médico?
Nombre del otro médico
Domicilio
Teléfono
Especialidad
Padecimiento Actual
Principales signos y síntomas
Fecha en queiniciaron los primeros síntomas o signos
El padecimiento es:
Día
Con una evolución de:
1 a 30 Días
1 a 3 Meses
Mes
Congénito
Adquirido
Año
3 a 6 Meses
6 a 12 Meses
Másde un año
Más de dos años
Estudios de laboratorio y gabinete practicados
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico Definitivo
Indique el tratamiento y/o intervención quirúrgica
ComplicacionesMencione los nombres de los médicos que participaron en la intervención (Cirujano, ayudantes y anestesiólogo)
Interconsultas, indicar especialidad y fechas
Hoja 1 de 2
Blvd. Manuel ÁvilaCamacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.
Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
CC-1-020 Padecimiento actual (continuación)
Le fue practicado algún otro tx Médico:
Si
No
En caso afirmativo mencionar:
Nombre del Médico:
Especialidad:
Estado actual del paciente:
A la fechacontinúa recibiendo tx Médico o en futuro:
Si
No
En caso afirmativo mencione:
Duración del tratamiento:
Qué clase de tratamiento se encuentra siguiendo:
Fecha estimada de alta del paciente:...
(Debe ser contestado por el Médico Tratante)
Datos del Paciente
Apellido paterno
Apellido materno
Accidente
Edad
Sexo
Enfermedad
Nombre (s)
Fecha en queatendió por primera vez al paciente por
motivo de esta enfermedad, accidente ó embarazo
Embarazo
Causa de reclamación
Día
Mes
Año
Antecedentes Clínicos
Antecedentes PersonalesPatológicos
Antecedentes Quirúrgicos
G
Antecedentes Gineco-Obstétricos
P
A
C
Indicar causa
Mencione las afecciones más importantes que padezca aunque no tenga relación con la presentereclamación
Si
No
¿El paciente fue referido por otro médico?
Nombre del otro médico
Domicilio
Teléfono
Especialidad
Padecimiento Actual
Principales signos y síntomas
Fecha en queiniciaron los primeros síntomas o signos
El padecimiento es:
Día
Con una evolución de:
1 a 30 Días
1 a 3 Meses
Mes
Congénito
Adquirido
Año
3 a 6 Meses
6 a 12 Meses
Másde un año
Más de dos años
Estudios de laboratorio y gabinete practicados
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico Definitivo
Indique el tratamiento y/o intervención quirúrgica
ComplicacionesMencione los nombres de los médicos que participaron en la intervención (Cirujano, ayudantes y anestesiólogo)
Interconsultas, indicar especialidad y fechas
Hoja 1 de 2
Blvd. Manuel ÁvilaCamacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.
Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
CC-1-020 Padecimiento actual (continuación)
Le fue practicado algún otro tx Médico:
Si
No
En caso afirmativo mencionar:
Nombre del Médico:
Especialidad:
Estado actual del paciente:
A la fechacontinúa recibiendo tx Médico o en futuro:
Si
No
En caso afirmativo mencione:
Duración del tratamiento:
Qué clase de tratamiento se encuentra siguiendo:
Fecha estimada de alta del paciente:...
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