informe



HISTORIA CLÍNICA


I.- DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: D.
Edad: 23 años.
Sexo: Femenino.
Domicilio: Callao.
Estado Civil: Soltera.
Ocupación: Estudiante Universitaria.
Fecha de Evaluación: 17/08/2014.
Fecha de Nacimiento: 05/02/91.


II.- ENFERMEDAD ACTUAL
a MOTIVO DE CONSULTALa paciente acude a consulta psicológica a causa de sus problemas de inestabilidad emocional (cambia rápidamente de estar irritable a estar deprimida) y las consecuencias de este en su, familia, entorno social y en sí misma. A su vez señala que se siente triste, desmotivada, aburrida y cansada al realizar sus actividades diarias, además de que siente mucho estrés a causa de haber comenzado launiversidad y la posibilidad de haber salido embarazada. Muestra una fuerte dependencia a las relaciones coitales, señalando que le gusta ser agredida.
b EPISODIO ACTUAL


La paciente refiere tener un inadecuado manejo de sus emociones ante cualquier situación y reaccionar ante cualquier altercado con arrebatos de impulsividad y enojo. Manifestó también que en muchas oportunidades se sientetriste y sola ya que no cuenta con la compañía de José y que normalmente es muy impulsiva además que rápidamente se aburre de las cosas que tiene. Refiere ser caprichosa, demandante, intolerante, con cambio bruscos de estado de ánimo. Presenta baja adherencia al tratamiento farmacológico.


EPISODIO PREVIO

Refiere que a los 14 años tuvo un intento de suicidio contándose con unaregla porque quería llamar la atención. Hace 3 meses asistió a psiquiatría.




III.- HISTORIA PERSONAL

Actualmente vive con sus padres y hermana menor, estudia ingeniería pesquera en una universidad del callao. Refiere mantener relaciones sociales inestables y que solo cuenta con la compañía de 2 amigas. Indico que tenía deseos sexuales desde los 10 años. Manifestó quedesde los 18 años empezó a tener cambios de humor ante cualquier situación que le disguste. Menciona que le molesta la compañía de otras chicas porque las considera su competencia, prefiere estar en compañía de hombres.
Hace 3 años mantiene una relación no estable con un chico de la pensión que comparten. Presenta un atraso en la universidad de 3 ciclos. Estar en los últimos puestos legenera enojo y fastidio.

IV.- HISTORIA FAMILIAR

Relata que engaña a su familia respecto a su situación actual en la universidad. La paciente refiere tener discusiones constantes con sus padres y que engríen mucho a su hermana menor. Asimismo indica que en una ocasión tuvo un altercado muy fuerte con sus tías debido a que tocaron a uno de sus gatos y que a partir de ese momento,perdió toda comunicación con ellas.

V.-EXAMEN MENTAL

Se aprecia una actitud muy colaboradora además de estar atenta a las preguntas planteadas Era capaz de mantener una conversación, hacia contacto visual con el entrevistador.
Observación: Porte, comportamiento y actitud.

Durante la entrevista la evaluada muestra una marcada impulsividad y tendencia a llamar la atención.Refiere ser una persona lábil y superficial. Las emociones se presentan con intensidad, pero parecen exageradas o poco convincentes, como si la persona estuviese interpretando un papel teatral. , reacciona fácilmente ante comentarios del entorno, además responde a pequeños estímulos con ira y pataletas irracionales. Incapacidad para tolerar el aburrimiento y la rutina. Se enfada o aburre confacilidad. Estilo de hablar globalizador y llamativo, intenso y dramático, suele usar frases fuertes y soeces. La entonación que utiliza para expresarse es pueril. Los gestos que utiliza son ampulosos y llamativos Presenta preocupación por su atractivo físico.
PORTE

La evaluada es de sexo femenino, tiene 23 años y estatura de aproximadamente 1.60; de tez trigueña, viste de forma adecuada...