Informes

ANEXO XXIV
MATRÍCULA EN CICLOS FORMATIVOS DE GRADO SUPERIOR
(En centros sostenidos con fondos públicos).

1.
Datos personales del solicitante
Apellido 1º

Apellido 2º

Nombre

D.N.I. oequivalente

Fecha de nacimiento

Nº Seguridad Social

Persona con discapacidad mayor 33%

Teléfonos

Email:

Código postal

Lugar de nacimiento

Sexo

M

Nacionalidad

Localidad2.

V

Domicilio: calle/plaza/avenida. nº
Provincia

Datos personales del padre/tutor del solicitante

Apellidos y Nombre
Teléfono
Email
3.
Datos personales de la madre/tutora delsolicitante

D.N.I.

Apellidos y Nombre
Teléfono
4.
Datos académicos del alumno
Forma de Acceso:
Directo
5.
Datos de matrícula
Centro educativo

D.N.I.
Email
Mediante Prueba
LocalidadProvincia

Denominación del ciclo formativo
Curso:

1º

2º

Clave del ciclo formativo
Turno:

Mañana

Tarde

Alumno que no promociona
al siguiente curso

Módulo/s que repiteMódulo/s pendientes
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la
presente solicitud y, expresamente, que reúne todos los requisitosestablecidos en la Orden de regulación y se
compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento de la Administración, y SOLICITA la
matriculación en el ciclo formativo referenciado.AUTORIZA, de acuerdo con el artículo 13 de esta Orden, a la Administración Educativa a recabar:
- Información sobre la identidad del solicitante del Sistema de Verificación de Datos de Identidad
Sí
No
-Información académica de los registros automatizados del sistema de gestión Rayuela
Sí
No
En _____________________, a ____ de _______________ de
Fecha de entrada en el registro y sello del centro.2012
Firma del solicitante
______ de ______________ de 2012
SR./A. DIRECTOR/A DEL CENTRO

________________________________
Denominación del Centro en el que realiza la matrícula.
Se informa...