Ingreso hospital

HOSPITAL

NOTA DE INGRESO E HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

NOMBRE: Maria
CAMA.

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

FECHA DE INGRESO: 16/Julio/2011
HORA DE INGRESO: HRS

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL.
Ficha de identificación
Género: Femenino
Edad: 62 años
Fecha de nacimiento: 11 enero 1949
Lugar de nacimiento: Toluca Edo. de Mexico
Lugar deresidencia: Mexico DF
Estado civil: Madre soltera
Religión: CATOLICA
Escolaridad: Primaria completa
Ocupación: Empleada doméstica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Hermana finada por Ca Cu, antecedente de Hipertension arterial y EVC

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
+ Vivienda: Casa rentada hecha de ladrillo, techo de loza que cuenta con luz y drenaje, sin embargo refiere no contar conagua por lo que son abastecidas mediante pipas de agua cada tercer día. Refiere hacinamiento 6 personas en una sola habitación, sin embargo refiere adecuada ventilación y aseo de la misma.

+ Alimentación: Se alimenta 3 veces al dia; Carne 2/7, Frutas 4/7, Verduras 4/7, Cereales y semillas 6/7, refiere tomar menos de 1.5 litros de agua.

+ Baño y cambio de ropa diario, aseo dental cada 8 hrs,Actividades rutinarias: se dedica al aseo domestico, sin otras actividades.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
+ Alérgicos: Interrogados y negados.
+ Quirúrgicos: Postoperada hace un año por apendicitis aguda
+ Traumáticos: Interrogados y negados, gonartralgias crónicas tratadas con diclofenaco..
+ Transfusionales: Referido por hija transfusionales positivos por presentar aborto en lajuventud.
+ Infectocontagiosos: Infección VPH en tratamiento en INCAN con múltiples biopsias, dada de alta hace 1 año.
+ Alcoholismo: Ocasional sin llegar a la embriaguez
+ Tabaquismo: Interrogado y negado
+ Toxicomanías: Interrogados y negados
+ Crónico degenerativas: Hipertensión arterial sistémica de 6 años de evolución en tratamiento con Enalapril 10mg cada 24 hrs VO.
Exposición al humode leña en la juventud por un corto periodo de tiempo en la infancia.

AGO: Interrogado de manera indirecta refieren Gesta 5 P4 A1 C0. Se desconoce numero de parejas sexuales, refiere infección por VPH en tratamiento en el INCAN egresada hace 1 año.

PADECIMIENTO ACTUAL

Sin referir cefalea, acufenos o fosfenos previos, Inicia padecimiento el dia 15 de julio 2011 al llegar a su hogaraproximadamente a las 15:30 hrs presentando parestesias en vértice izquierdo de labio izquierdo, posteriormente esta sintomatología se extiende a hemicara acompañado de parpadeo frecuente, 10 minutos después comienza en mano ipsilateral con parestesia, en ese momento el familiar intenta incorporarle para llevarla a unidad hospitalaria, sin embargo denotan hemiparesia de miembro pélvico y toracicoizquierdo con dificultad para mantenerlo extendido y por tanto mantener el equilibrio por lo que es traída por sus propios medios al servicio de urgencias aproximadamente 17:30 hrs.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Sistema nervioso: interrogado y negado
Sistema respiratorio: interrogado y negado
Sistema cardiovascular: Refiere disnea de medianos esfuerzos, a expensas de dificultad parasubir pendientes, niega ortopnea o disnea paroxística nocturna.
Sistema Gastrointestinal: interrogado y negado.
Sistema genitourinario: Interrogados y negados.
Órganos de los sentidos: Interrogado y negado.
Sistema músculo-esquelético: interrogado y negado
Sistema tegumentario: Interrogados y negado
Síntomas generales: Interrogado y negado

EXPLORACION FISICA

Signos de ingreso aurgencias: TA: 168/86 mmHg FC 70 lpm FR 20 rpm Temp. 36°C Glucemia 110mg/dl

Signos de ingreso a piso: TA: 189/90 mmHg FC 73 lpm FR 20 rpm Temp. 36°C Glucemia 110mg/dl Peso: 60kgs Talla: 1.57

Inspección general: Paciente femenino de edad aparente igual a la cronológica, de constitución mesomórfica, sin facies caracteristicas, actitud libremente escogida, con adecuada...