Ingresos Por Patrono

MA-28
REV. 05/11

DEPARTAMENTO DE SALUD
PROGRAMA MEDICAID
CORROBORACIÓN DE INGRESOS POR PATRONO

Fecha

Estimado (a) Sr. (a):
Nombre de la Compañía

La personaabajo identificada ha solicitado los beneficios de Medicaid, y nos ha indicado
que labora para su compañía. A los fines de determinar la elegibilidad a estosbeneficios,
agradeceremos que, con carácter confidencial, nos informe los ingresos que devenga esta
persona. Por favor, llene la información solicitada a continuación ensu totalidad, incluyendo
los descuentos pertinentes. De usted tener alguna duda o pregunta se puede comunicar a
nuestra oficina llamando al teléfono:___________________________.
Firma del Oficial de Medicaid:

Nombre del solicitante
Núm. de Familia y/o Solicitud:

Número de Seguro Social

Para ser llenado por la CompañíaTrabaja a:
Tiemplo Completo
Tiempo Parcial
Posición que ocupa:
Dirección de la Compañía:
Teléfono:
Tiempo que lleva en el empleo:
Por favor, indique el salario ydescuentos de los últimos tres meses. No incluya el Bono de
Navidad.
Mes y Año

Salario
Bruto

Seguro
Social

Plan
Médico

Income
Tax

Seguro
Incapac.

UniónCompulsorio

Otros Desc.

Comentarios:
*POR FAVOR, INDIQUE EN EL ÁREA DE COMETARIOS LOS DESCUENTOS QUE APLICAN* Todo patrono que ofrezca
información falsa en esta hoja conel propósito de que la persona que solicita se beneficie de los servicios que
ofrece el Programa Medicaid, será acusado y procesado por violación al artículo 166del Código Penal de
Puerto Rico, Apropiación Ilegal Agravada (delito grave).

Nombre de la persona que llena este formulario

Posición que ocupa

Firma

Fecha