instructivo de notas de enfermeria
Páginas: 15 (3534 palabras)
Publicado: 4 de junio de 2013
1. PROPOSITO
Establecer las orientaciones generales para redactar los registros de enfermería.
Identificar en los registros de enfermería un medio que aclare la práctica de enfermería, ante la demanda legal.
Diligenciar los registros de enfermería como un medio para mantener la calidad y la continuidad de los cuidados, para hacerlos más competitivos, orientados a la individualidad delusuario, al acuerdo entre las partes y la satisfacción de éstos.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todo el personal de enfermería que participa en las actividades del cuidado del HOSPITAL SAN VICENTE DE CHUCURI.
3. PROCEDIMIENTO
IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS
Registrar los cuidados de enfermería es una tarea esencial, que hace parte de la labor de enfermería: es laresponsabilidad que asumimos al ofrecer los servicios de cuidar.
Estos registros documentan los cuidados de enfermería dispensados a la persona sana o enferma. Avala la calidad, la continuidad de los cuidados, evita errores, posibles duplicidades que pudieran producirse y demuestran la influencia y contribución que la actividad de enfermería tuvo en el usuario que requirió de los servicios de salud.
Elregistro de enfermería permite comunicarse con el resto de los miembros del equipo de salud.
Las anotaciones escritas en la Historia Clínica permiten recordar la identificación de las necesidades del paciente a operar, así como su evaluación y los cuidados brindados al usuario, tiempo después de ellos, permitiendo evaluar retrospectivamente la calidad de los mismos. Constituyéndose en la mejor ytal vez la única defensa de las acciones pasadas.
De la reglamentación legal y conocimiento del personal para el diligenciamiento de las notas de enfermería contempladas en la Ley 911 del 2004 – CAPITULO V, Responsabilidad del Profesional de Enfermería con los Registros de Enfermería . ART 35,36,37,38. Y de la modificación de la reforma ,RESOLUCION 1715 del 2005 .
ORIENTACIONES PARAREALIZAR REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. Escriba en forma clara y legible
La letra clara permitirá al equipo de salud, con el que usted comparte el cuidado del usuario, comprender la información escrita en forma rápida y fácil, sin pérdida de tiempo al intentar descifrarla. No dé oportunidad a otra interpretación.
2. Redacte sin faltas de ortografía y con una gramática correcta
La buenaortografía y la sintaxis correcta influye positivamente en las personas que usualmente leen sus notas (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, auditoria, subgerencia, gerencia, supervisores…)
Utilice frases concisas. Empiece cada frase con letra mayúscula y empiece cada tema nuevo en una línea aparte. Utilice términos médicos cuando esté segura de su significado. En caso contrario pregunte paradar la connotación correcta al término y describir adecuadamente los signos y síntomas del usuario. Consulte un diccionario si lo requiere.
Las faltas de ortografía y una inadecuada composición puede ser utilizado para dar a entender que usted carece de la preparación necesaria para brindar cuidados de enfermería, que usted no es muy lista o simplemente que es descuidada, todos estos argumentosque legalmente pueden comprometernos.
3. Escriba en tinta negra
El uso de la tinta negra permite mayor claridad de la fotocopia al ser requerida por la autoridad. NUNCA utilice lápiz.
4. Registre el nombre del usuario en cada página
Asegúrese que el nombre y apellido del usuario son los correctos y estén registrados, junto con el número de la historia clínica en cada página.
5.Emplee el horario de 24 horas
Este ha sido establecido porque permite identificar con claridad la hora de los hechos, al eliminar la necesidad de especificar si lo registrado ha sido en la mañana o en la tarde. Escriba la fecha completa, como mínimo una vez al inicio de turno y al comienzo de cada página. Indique también la hora en cada anotación.
6. Abra la historia clínica al ingreso del...
1. PROPOSITO
Establecer las orientaciones generales para redactar los registros de enfermería.
Identificar en los registros de enfermería un medio que aclare la práctica de enfermería, ante la demanda legal.
Diligenciar los registros de enfermería como un medio para mantener la calidad y la continuidad de los cuidados, para hacerlos más competitivos, orientados a la individualidad delusuario, al acuerdo entre las partes y la satisfacción de éstos.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todo el personal de enfermería que participa en las actividades del cuidado del HOSPITAL SAN VICENTE DE CHUCURI.
3. PROCEDIMIENTO
IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS
Registrar los cuidados de enfermería es una tarea esencial, que hace parte de la labor de enfermería: es laresponsabilidad que asumimos al ofrecer los servicios de cuidar.
Estos registros documentan los cuidados de enfermería dispensados a la persona sana o enferma. Avala la calidad, la continuidad de los cuidados, evita errores, posibles duplicidades que pudieran producirse y demuestran la influencia y contribución que la actividad de enfermería tuvo en el usuario que requirió de los servicios de salud.
Elregistro de enfermería permite comunicarse con el resto de los miembros del equipo de salud.
Las anotaciones escritas en la Historia Clínica permiten recordar la identificación de las necesidades del paciente a operar, así como su evaluación y los cuidados brindados al usuario, tiempo después de ellos, permitiendo evaluar retrospectivamente la calidad de los mismos. Constituyéndose en la mejor ytal vez la única defensa de las acciones pasadas.
De la reglamentación legal y conocimiento del personal para el diligenciamiento de las notas de enfermería contempladas en la Ley 911 del 2004 – CAPITULO V, Responsabilidad del Profesional de Enfermería con los Registros de Enfermería . ART 35,36,37,38. Y de la modificación de la reforma ,RESOLUCION 1715 del 2005 .
ORIENTACIONES PARAREALIZAR REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. Escriba en forma clara y legible
La letra clara permitirá al equipo de salud, con el que usted comparte el cuidado del usuario, comprender la información escrita en forma rápida y fácil, sin pérdida de tiempo al intentar descifrarla. No dé oportunidad a otra interpretación.
2. Redacte sin faltas de ortografía y con una gramática correcta
La buenaortografía y la sintaxis correcta influye positivamente en las personas que usualmente leen sus notas (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, auditoria, subgerencia, gerencia, supervisores…)
Utilice frases concisas. Empiece cada frase con letra mayúscula y empiece cada tema nuevo en una línea aparte. Utilice términos médicos cuando esté segura de su significado. En caso contrario pregunte paradar la connotación correcta al término y describir adecuadamente los signos y síntomas del usuario. Consulte un diccionario si lo requiere.
Las faltas de ortografía y una inadecuada composición puede ser utilizado para dar a entender que usted carece de la preparación necesaria para brindar cuidados de enfermería, que usted no es muy lista o simplemente que es descuidada, todos estos argumentosque legalmente pueden comprometernos.
3. Escriba en tinta negra
El uso de la tinta negra permite mayor claridad de la fotocopia al ser requerida por la autoridad. NUNCA utilice lápiz.
4. Registre el nombre del usuario en cada página
Asegúrese que el nombre y apellido del usuario son los correctos y estén registrados, junto con el número de la historia clínica en cada página.
5.Emplee el horario de 24 horas
Este ha sido establecido porque permite identificar con claridad la hora de los hechos, al eliminar la necesidad de especificar si lo registrado ha sido en la mañana o en la tarde. Escriba la fecha completa, como mínimo una vez al inicio de turno y al comienzo de cada página. Indique también la hora en cada anotación.
6. Abra la historia clínica al ingreso del...
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