Instructivo Operacional
Páginas: 8 (1811 palabras)
Publicado: 28 de julio de 2011
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
“PROCESO ENFERMERO”
Lic. Enf. Zinthia G. Ramos Castro
NAVA VIJARRO DIANA LETICIA
GRUPO: 114
OBSERVACIONES :MUY IMPORTANTE COMENTARTE QUE NECESITO QUE AGREGEN LA PATOLOGIA DEFINICON , SIGNOS Y SINTOMAS TX ETC. Y CONTINUAMOS COM LA V.C
MEXICALI B.C., a 19 de febrero de 2011VALORACION CLINICA
DATOS GENERALES.
RMM, paciente masculino de 60 años de ocupación policía, religión católico, tipo de sangre 0+, tiene una escolaridad primario y es de estado civil casado. Su lugar de nacimiento es Mexicali B.C. y residencia en la colonia Colosio.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre finada a los 72 años de cáncer de colon, padre finado a los 82 años por cirrosishepática padeció también DM
Tiene 7 hermanos, uno finado por cáncer renal, otro padece DM, HTA, el resto aparentemente sanos.
Tiene 3 hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Tiene amputación del 5to ortejo del pie izquierdo hace un mes, amputación del dedo medio de la mano izquierda hace un año y actualmente se le realizo amputación del 4to ortejo del pie izquierdo y fasciotomia eldía 16 de febrero. Refiere haber tenido múltiples transfusiones de sangre.
Ha padecido DM desde hace 11 años cono tratamiento medico, también padece hipercolesterolemia y perdida progresiva de la visión.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Originario de Mexicali residente de la colonia Colosio donde cuenta con todos los servicios públicos, el material de su casa es madera, la dieta del paciente es unadieta especial para diabético.
Refiere que fue fumador por 3 años fumando de 2 a 3 cigarrillos al día, que tomaba alcohol desde los 13 años y los suspendió hasta hace 5 años consumiendo los fines de semana hasta llegar a la embriaguez. Refiere no consumir ninguna droga.
En la toma de signos vitales nos mostraron un pulso de 70 x’, una presión arteria de 114/68 y su temperatura fue de 36.5°.PADECIMIENTO ACTUAL
El paciente padece actualmente STDA, hernia hiatal, ulcera prepilorica, DM, HTA y pie diabético e hipercolesterolemia.
Actualmente tiene como tratamiento para la diabetes melllitus gibenclamida y metfotmida y para la hipercolesterolemia provastina.
Además presenta dolor toráxico y vomito en pozo de café y también presenta melena.
EN LA SIGUIENTE PAG HAY QUE PONERLA EXPLORACION FISICA SE QUE NO LA PUDISTE HACER PERO EN BASE A LA OBSERVACION QUE LE HICISTE ANOTA LA EXPLORACION.
EN CUANTO TU REDACCION ES MUY BUENA Y LLEVA LO ESPECIFICO Y LO MAS IMPORTANTE EN LA VALORACION.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES.
1.- OXIGENACION
A la exploración no se encontró ninguna afectación en u respiración, en la frecuencia, ritmo todosson normales, no presenta ruidos respiratorios ni hay presencia de secreciones. El paciente actualmente no fuma pero lo hizo años atrás, su respiración se ve afectada con la influencia de sus emociones si esta alegre su respiración se hace mas rápida y cuando no se siente con ánimos su presión disminuye. El paciente conoce la técnica correcta de respirar y también conoce técnicas que mejoren surespiración pero no realiza ninguna. Actualmente con la cirugía que se le realizo es propenso a sufrir hemorragias.
LO QUE TE PUSE EN AMRILLO ELIMINA LAS PALABRAS
2.- NUTRICION E HIDRATACION.
A la exploración se encontró palidez de tegumentos, mucosas subhidratadas.
Los hábitos alimenticios del paciente últimamente han cambiado debido a sus diversos padecimientos.
A la descripción de sualimentación la esposa del paciente responde que en el desayuno el paciente come lo que tenga en su casa ya sea huevo, jamón, winis, bologna, lo que haya en su despensa y que de líquidos lo que toma es café o tes En la comida la ingesta del paciente es de mas que nada verduras debido a su enfermedad y en la cena toma tes o café y a veces come fruta.
Normalmente como 3 veces al día y toma...
FACULTAD DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
“PROCESO ENFERMERO”
Lic. Enf. Zinthia G. Ramos Castro
NAVA VIJARRO DIANA LETICIA
GRUPO: 114
OBSERVACIONES :MUY IMPORTANTE COMENTARTE QUE NECESITO QUE AGREGEN LA PATOLOGIA DEFINICON , SIGNOS Y SINTOMAS TX ETC. Y CONTINUAMOS COM LA V.C
MEXICALI B.C., a 19 de febrero de 2011VALORACION CLINICA
DATOS GENERALES.
RMM, paciente masculino de 60 años de ocupación policía, religión católico, tipo de sangre 0+, tiene una escolaridad primario y es de estado civil casado. Su lugar de nacimiento es Mexicali B.C. y residencia en la colonia Colosio.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre finada a los 72 años de cáncer de colon, padre finado a los 82 años por cirrosishepática padeció también DM
Tiene 7 hermanos, uno finado por cáncer renal, otro padece DM, HTA, el resto aparentemente sanos.
Tiene 3 hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Tiene amputación del 5to ortejo del pie izquierdo hace un mes, amputación del dedo medio de la mano izquierda hace un año y actualmente se le realizo amputación del 4to ortejo del pie izquierdo y fasciotomia eldía 16 de febrero. Refiere haber tenido múltiples transfusiones de sangre.
Ha padecido DM desde hace 11 años cono tratamiento medico, también padece hipercolesterolemia y perdida progresiva de la visión.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Originario de Mexicali residente de la colonia Colosio donde cuenta con todos los servicios públicos, el material de su casa es madera, la dieta del paciente es unadieta especial para diabético.
Refiere que fue fumador por 3 años fumando de 2 a 3 cigarrillos al día, que tomaba alcohol desde los 13 años y los suspendió hasta hace 5 años consumiendo los fines de semana hasta llegar a la embriaguez. Refiere no consumir ninguna droga.
En la toma de signos vitales nos mostraron un pulso de 70 x’, una presión arteria de 114/68 y su temperatura fue de 36.5°.PADECIMIENTO ACTUAL
El paciente padece actualmente STDA, hernia hiatal, ulcera prepilorica, DM, HTA y pie diabético e hipercolesterolemia.
Actualmente tiene como tratamiento para la diabetes melllitus gibenclamida y metfotmida y para la hipercolesterolemia provastina.
Además presenta dolor toráxico y vomito en pozo de café y también presenta melena.
EN LA SIGUIENTE PAG HAY QUE PONERLA EXPLORACION FISICA SE QUE NO LA PUDISTE HACER PERO EN BASE A LA OBSERVACION QUE LE HICISTE ANOTA LA EXPLORACION.
EN CUANTO TU REDACCION ES MUY BUENA Y LLEVA LO ESPECIFICO Y LO MAS IMPORTANTE EN LA VALORACION.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES.
1.- OXIGENACION
A la exploración no se encontró ninguna afectación en u respiración, en la frecuencia, ritmo todosson normales, no presenta ruidos respiratorios ni hay presencia de secreciones. El paciente actualmente no fuma pero lo hizo años atrás, su respiración se ve afectada con la influencia de sus emociones si esta alegre su respiración se hace mas rápida y cuando no se siente con ánimos su presión disminuye. El paciente conoce la técnica correcta de respirar y también conoce técnicas que mejoren surespiración pero no realiza ninguna. Actualmente con la cirugía que se le realizo es propenso a sufrir hemorragias.
LO QUE TE PUSE EN AMRILLO ELIMINA LAS PALABRAS
2.- NUTRICION E HIDRATACION.
A la exploración se encontró palidez de tegumentos, mucosas subhidratadas.
Los hábitos alimenticios del paciente últimamente han cambiado debido a sus diversos padecimientos.
A la descripción de sualimentación la esposa del paciente responde que en el desayuno el paciente come lo que tenga en su casa ya sea huevo, jamón, winis, bologna, lo que haya en su despensa y que de líquidos lo que toma es café o tes En la comida la ingesta del paciente es de mas que nada verduras debido a su enfermedad y en la cena toma tes o café y a veces come fruta.
Normalmente como 3 veces al día y toma...
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