Instrumento

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR
INSTITUTO PEDAGÓGICA DE CARACAS
DEPARTAMENTO DE PRÁCTICAS DOCENTES
CÁTEDRA: FASE DE ENSAYO DIDACTICO


ENCUESTA BIOPSICOSOCIAL

INSTRUCCIONES:1. Lea cuidadosamente cada pregunta antes de contestarla.
2. Escriba con letra clara y legible.
3. No deje ninguna pregunta sin responder.

PARTE I: Identificación del AlumnoNacionalidad: Venezolano: _____ Extranjero: _____
Edad: _______ Sexo: M ____ F ____ Peso: ______ Estatura: ______
Año que cursa: ____________ Turno: ________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:____________________________________
Dirección de Habitación: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Religión a la quePertenece: _______________________________________
¿Trabajas?: Si: ___ No: ___ ¿Qué labor desempeña?: ___________ ¿Dónde trabajas?: ________
¿Tienes hijos?: Si: ___ No: ___ ¿Cuántos?:_________

PARTE II: Datos de Salud
¿Te Enfermas Frecuentemente?: Si: _____ No: _____
¿Presentas Alguna Enfermedad Actualmente?: Si: _____ No: _____
¿Recibes Tratamiento?: Si: _____ No: _____¿Padeces de alguna enfermedad hereditaria?: Si: ______ No: ______ De ser afirmativa su respuesta indique cual: ____________________________________
Posee algún impedimento para realizar actividades físicas:Si: ____ No: ______
Indique si presenta dificultades para: Oír: ______ Ver: ______ Respirar: ______ Dormir: _____ Otras: _________ Especifique: __________________________
¿Sufre frecuentemente dedolores de cabeza? Si: _______ No: _______
¿Has sufrido algún accidente? Si: _______ No: _______ De ser afirmativo especifique: _______________________________________________________
¿Eresalérgico? Si: _____ No: _____ Especifique: ________________________
¿Eres Asmático?: Si: _____ No: _____ Especifique: ______________________

Hábitos Alimenticios
¿Consumes las tres comidas...