Intoxicación Por Organofosforados

Caso Clínica No. 1
Paciente masculino de 35 años O/R el Guayabo Camotán, es llevado a emergencia del hospital modular, inconsciente con historia que lo encontraron en el campo, donde hoy por la mañana había salido a fumigar la milpa usando Folidol con agua.
1. Mencione 8 signos/síntomas clínicos que buscaría en el paciente de tipo muscarinicos:

* Cólicos Abdominales
* Visiónborrosa
* Broncoespasmo
* Diarrea
* Vómito
* Diaforesis
* Disnea
* Micción involuntaria

2. Mencione 3 signos/síntomas tipo nicotínico que buscaría en el paciente:
* Mareo
* Fasciculaciones
* Palidez

3. Mencione 4 signos/síntomas a nivel del SNC que esperaría en el paciente:

* Ansiedad
* Convulsiones
* Cefalea
* Coma

4. Quélaboratorios le pediría (mínimo 5) incluyendo específico para la intoxicación:

* Metabolitos en orina por cromatografía de gases.
* Electrolitos
* Laboratorio de Colinesterasa Eritrocitaria
* Gasometría
* Radiografía de tórax

5. Mencione en orden, qué medidas de tratamiento le daría:
Como cualquier tratamiento empleado en urgencias, el manejo inicial del paciente debe de serenfocado al ABCDE del paciente, realizando hincapié en el E sobre lo que se denomina como descontaminación

A VIA AEREA Y VENTILACIÓN

Los principales problemas es la presencia de broncorrea, broncoespasmo con la consiguiente insuficiencia respiratoria acompañante, por lo que el manejo inicial de la vía aérea debe de estar enfocado a la necesidad temprana de intubación endotraqueal yventilación mecánica en aquel paciente que se considere una vía aérea no segura por la intoxicación.

Durante la secuencia de intubación rápida al momento de la parálisis y para prolongar la misma, se prefiere el uso de fármacos no despolarizantescomo vecuronio, atracurioo rocuronio.

B VENTILACION MECANICA

Se debe de establecer una ventilación mecánica asistida en forma temprana y tratar elbroncoespasmoasociado.
Nebulizaciones con bromuro de ipratropio, 0,5 mg cada 6 horas; en niños 2 inhalaciones con espaciador, cada 20 minutos en la primera hora y luego cada 4 a 6 horas.

Es deseable obtener una radiografía de tórax para descartar la presencia de neumonía por aspiración ya que es un fenómeno que se acompaña en estos pacientes.

C CIRCULACION

Se debe canalizar al paciente concatéteres gruesos e iniciar el manejo de líquidos a los requerimientos del paciente.
Es de importancia la monitorización electrográfica y obtención de un EKG de 12 derivaciones en todo paciente con intoxicación, ya que pueden presentar fenómeno de QT prolongado.

Los pacientes con prolongación del QTc están predispuestos a desarrollar falla respiratoria aguda y arritmias (taquicardia ventricularpolimorfa o “torsades de pointes”) y tienen un pronóstico peor que los pacientes con intervalo QTc normal.

Si el intervalo QTc corregido está prolongado, administrar sulfato de magnesio 2 ampollas disueltas en 100 ml de solución salina, para pasar en una hora y en niños 50 mg/kg en 20 minutos, repitiendo la dosis cada 8 horas.

La presencia de arritmias del tipo TV t FV que se desencadenanpor el alargamiento del QT, el tx inicial es con sulfato de Mg, para aquellas con no responden al mismo el medicamento de elección es la amniodaronao la lidocaina, es importante recordar, que estas pueden presentarse hasta 2 semanas posteriores a la exposición

Entre los medicamentos a utilizarse en las intoxicaciones por organofosforados y carbamatos, la primera línea de manejo posterior acontrol de la vía aérea e intubación es el uso de atropina, ya que produce un antagonismo competitivo con el sx colinérgico y muscarínico pero no antagoniza sx nicotínico.

Dosis inicial bolo IV directo rápido de 1 a 4 mg en adultos ó0,05 mg/kg en niños, evaluando la respuesta cada 5 minutos hasta obtener los signos de atropinización: taquicardia, desaparición de la broncorrea, y piel seca,...