Investigación de accidentes





FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio:
Cargo:
Edad:
Sexo
F

M

Añosde antigüedad en el cargo:
Fecha Accidente:



Hora Accidente:
Región:
Local, sucursal o faena:
Área:
Ubicación exacta del accidente:
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
2- DESCRIPCIÓNDEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):
(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)
Lugar específico:
(área de trabajo, dirección, nombre de calle)Evento:
(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:
(tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
3- ANÁLISISDE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que contribuyó directamente al accidente)

Condición Insegura
(Qué cosa en el ambiente,herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuyó al accidente)








Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)







4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DELACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas debenser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
Acción de MejoraResponsable
(nombre completo)
Plazo máximo






















5 – TESTIGOS
Sr.:
Cargo:
Sr.:
Cargo:

6 – INFORME
Elaborado por:
Cargo:
Firma:
Fecha:Revisado/Aprobado por:
Nombre:
Cargo:
Firma:
Fecha:
7 – COMENTARIOS DEL COMITÉ PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD











8 – ANEXOS (Fotografías, procedimientos, declaraciones, etc.)...