Investigaciones

Nombre del niño (de la niña):________________________________
Domicilio: ________________________________-_______
Número de teléfono:________________ Fecha denacimiento__________________
Escuela: ____-_______________________________
Nombre de la persona que completa el formulario: ___________________________________
Vínculo con el niño/la niña: ________________________Fecha_______________
Lengua natal: ____________________________________________

I.ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA
Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas deaudición, defectos congénitos, retrasos en el desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales
NOMBRE | EDAD | PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE | VIVE CON EL NIÑO/NIÑA |
Madre biologico || | |
Padre biologico | | | |
Hermanos | | | |

II. PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES
Nombre del médico del niño/de la niña:_________________________ Ultima consulta______Domicilio del médico: ____________________ Num de teléfono-___________
Cantidad de consultas realizadas el año pasado:______ Ultimo examen físico_____________
Indique si se le hanhecho exámenes de...
Audición SI NO
Resultados:
Vista SI NO
Resultados:
Logopedia (habla/lenguaje) SI NO
Resultados:
Indique los servicios de atención médica que recibe elniño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por semana)

Asistencia psicológica SI NO Consejero
Logopedia (habla/ lenguaje) SINO Terapeuta
Fisioterapia SI NO Terapeuta
Terapia ocupacional SI NOTerapeuta
Otros servicios: SI NO Proveedor

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Embarazo: Indique si el parto fue... ___ a término...