Ist Clinik Asma Bronquial

Páginas: 5 (1128 palabras) Publicado: 5 de noviembre de 2012
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

I. IDENTIFICACION
Nombre. C.T.G Edad. 39años Sexo. Masculino Edo Civil. Casado
Escolaridad. No estudios Lugar de nacimiento. General Terán
Ocupación. Desempleado Domicilio actual. El Grangenal Gral. Terán
Religión. Catolico Servicio donde se encuentra internado. IMSS
Cuarto Cama.27 Fecha de ingreso. 04-Noviembre-2012
DX Medico. Asma Bronquial deNeumonía.

II. ANTECEDENTES

Patológicos
paciente masculino de 80años, con antecedentes de hipotensión
refiere ser alérgico a la penicilina , no ha sufrido traumatismos ni
transfusiones utiliza sonda Foley para diuresis, refiere una
cirugía de cataratas.

No Patológicos
Refiere que no consume drogas, anteriormente fumaba

Heredo Familiares
Madre y padre. Fallecieron sinantecedentes de Asma Bronquial
refiere que hermanos tíos e hijos tienen buena salud

III. P.E.E.A
Paciente masculino de 80 años de edad, refiere que acude a urgencias
por dificultad respiratoria, dolor torácico, mareos es tratado por el
servicio de urgencias y es transferido a hospitalización

En su primer día de estancia Se le diagnostica Asma Bronquial de neumonía
presenta tos con expectoracióny dolor torácico
si administran broncodilatadores, el paciente tolera V.O con una
dieta hiposodica,

Laboratorios

Química Clínica
Estudios Resultados Unidades Valores de Referencia
glucosa 149 % 70 - 99
urea 84 mg/dl 15-47Acido Úrico 9.5 mg/dl 3.5 – 17.1
Potasio 5.4 mg/dl 3.60 -5.00

Hematología

Neutrofilos 85.7 % 37-80

IV. Tratamiento Actual

Dieta Hiposodica

Ciprofloxacino 4mg C/12 hrs IV

Ambroxol 1 tableta C/8 hrs

Salbutamol yBeclometasona aerosol c/4 hrs



V. Patrones Funcionales

1.Patron de percepción y control de la salud

paciente refiere sentirse muy bien, no consume ningún tipo de drogas
ni medicamentos no recetados, sus habitos de limpieza general
son frecuentes (diariamente) utiliza placas dentales, actualmente
el paciente vive en un acilo.

paciente refiere que decidió acudir al hospital debidoa dolor
torácico dificultad respiratoria y cefalea, se interno para recibir
una buena atención medica y mejorar su salud, refiere no
aber consimido algún tipo de remedio casero

2.Patron Funcional Metabólico

paciente refiere consumir tres comidas al día desayuno
comida y cena , 2 litros de agua al día aproximadamente
no a presentado ningún cambio repentino en su apetito
a seguido larestricción dietética (hiposodica) para mejorar
su salud , le disgusta la sandia por aberla comido en exceso
con anterioridad.
Menciona que quien prepara sus alimentos son las
cocineras del acilo donde se hospeda actualmente
su peso usual es de 49 kg no a tenido cambios resientes
en su peso, refiere tener agruras , utiliza placas dentales
no tiene dificultad para deglutir, su higiene es muybuena
tiene buena coloración de uñas .

3. Patrón De Eliminación

evacuaciones normales refiere que la fecha de su ultima
evacuación fue el 04-nov. No utiliza laxantes, presenta
constipación
Las micciones de coloración normal, no refiere dolor
ni ardor , utiliza sonda Foley , se le realizo un EGO

4. Patrón De Actividad Y Ejercicio

el paciente refiere sentirse independiente pararealizar
sus actividades diarias le gusta caminar alrededor
de la cuadra donde vive
El paciente refiere sentirse con disnea fatiga al realizar estas actividades

5. Patrón De Sueño Y Descanso

menciona que descansa una hora por las tardes,
su horario de siesta es de 3 a 4 de la tarde,
durante la noche acostumbra a dormir 9 horas
su horario es de 8 a 5 refiere no batallar para...
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