Jashdjasdasd

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
Entidad responsable del pago:

POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS S.A.

Código:

Número de Autorización:

1009767

Fechay Hora:

26/07/12 05:21 PM

INFORMACION DEL PRESTADOR(Autorizado)
Nombre:

CLINICA DE OCCIDENTE S.A.

NI 890300513
Telefono

Código:

Ind:

0

CL 18 NORTE 5 34

Dirección:Número:

6603000 Departamento:

76 VALLE DEL CAUCA

Muncipio: 1 CALI

AFILIADO
1er Apellido
TAFUR

1er Nombre

MONTOYA

2er Nombre

LUIS

2do Apellido

CARLOS

Tipo documentoIdentidad

Numero de identificación

Fecha de Nacimiento

CC

16713398

15/05/1965

Dirección de Residencia Habitual:
SIN DIRECCION
Departamento:
11 BOGOTA D.C.

Municipio:

Teléfono:Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

1

BOGOTA D.C.

INFORMACION DEL SINIESTRO
Siniestro No.
Empleador:

60826742
NI

Fecha: 23/12/2010

890399003

Evento:

AT

DX:S930

LUXACION TOBILLO DERECHO

EMPRESAS MUNICIALES DE CALI EMCALI
JUSTIFICACION CLINICA

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

CONSULTAEXTERNA

Servicio:

Cama:

Manejo Integral según Guia de:
Cód.CUPS

Descripción

Observacion:

Especialidad

39143

Cant.
1

CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA -SERVICIOS

control dr. avendaño

FISIATRIA

29112

20

TERAPIA FISICA, SESION - EXAM Y PROCED MEDICINA FISICA Y

0

TERAPIA FISICA

Numero de la Solicitud:

Fecha y Hora:

104767326/07/2012 5.21 PM

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacion a pagar por la entidad responsable del pago
Semana de afiliacion del paciente a la solicitud de laautorización
Recaudo del prestador

Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Valor en pesos

Concepto

Porcentaje

Valor maximo (Tope) en pesos

Cuota Moderadora
Copago
Cuota de
Otro...