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1.1 TIPO DE DECLARACIÓN
Inicio de Gestión

Periódica

Fin de la Gestión
x



2.1 Número de Cédula / Pasaporte
210025617-7
2.2 Apellidos y Nombres CompletosREQUELME SUAREZ ROBERTH VICENTE
2.3 Nacionalidad
ECUATORIANO
2.4 Estado Civil
Soltero

Casado
X
Viudo

Divorciado

Unión de hecho




3.1 Ciudad
NUEVA LOJA
3.2 DirecciónDomiciliaria
VÍA AL GUANTA KM.24 RECINTO EL TRIUNFO 1
3.3 Teléfono del Domicilio
099 396 9604
3.4 Correo Electrónico (opcional)



4.1 Número de Cédula / Pasaporte210064606-2
4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cónyuge o Conviviente
REQUELME VARGAS NORMA NARCISA
4.3 Actividad Económica
SI

NO
X
4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separación de BienesSI

NO
X
4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal
SI

NO
X




NOMBRE INSTITUCIÓN

CARGO / FUNCIÓN
PERÍODO

PROVINCIA

CIUDAD


DESDE(año-mes-día)
HASTA(año-mes-día)


PETROAMAZONAS
AYUDANTE DE PRODUCCION
2013-07-13
2014-01-08
SUCUMBIOS
LAGO AGRIO


Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedadrural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningún caso el valor del bien puede ser menor al avalúo comercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor será equivalente alporcentaje de participación.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el número o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.




TIPO DE BIEN (Referencia A)
UBICACIÓNFECHA

Nª DE PREDIO
(Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD
(Referencia B)

PAÍS
PROVINCIA
CIUDAD
DIRECCIÓN
ADQUISICIÓN (año-mes-día)
INSCRIPCIÓN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD(año-mes-día)






































SUBTOTAL USD
0.00

Referencia (C) TIPO DE VEHÍCULO: automóvil, camioneta, camión, etc.
Referencia (D) NÚMERO DE...