Juan

Solicitud Única de Asociación - Persona Natural
Diligenciar en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras
Fecha de Solicitud MM Identificación C.C. C.E. DD AAAA No. Identi cación PA Lugar de Expedición Fecha de Expedición DD MM AAAA Ciudad Oficina de la Ciudad donde desea recibir los servicios

Información Personal
Primer Apellido Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Personas a cargo AdultosMenores de 18 años Edad Segundo Apellido Ciudad/País de Nacimiento Nombre(s) Estado Civil
Soltero Casado Separado Divorciado Unión Libre Viudo

Género

M

F

Nivel Académico Actual (Marque solo una opción)
Doctorado Primaria Maestría Ninguno Especialización Pregrado Tecnólogo Tecnico Bachiller

Señale la forma de vinculación a Coomeva como:
Graduado Recién Graduado Estudiante DirecciónResidencia Teléfono Residencia Declara Renta? Teléfono Celular

Promotor Comercial Coomeva Barrio

Familiar Asociado

Empleado Coomeva Estrato

Empleado Especial Ciudad/Departamento Correo Electrónico

Educación para el trabajo y Desarrollo Humano

Tipo de Vivienda Alquilada Propia Es Funcionario Público?

Familiar

Administra Recursos Públicos?

Es reconocido publicamente?

SINO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Información Profesional Académica
Título Nombre de la Institución Ciudad Fecha

Actividad Laboral
Tipo Asalariado Independiente Código CIIU (Para Independiente) Teléfono Oficina Tipo de Empresa
Pública Privada Mixta

Rentista Capital Dirección Oficina

Ama de casa

Nombre de la Empresa Estudiante Pensionado Barrio Ciudad/Departamento

FaxDescripción Actividad Económica de la Empresa
Servicios Industrial Comercial Agropecuaria Estatal Otro Cuál?

Tipo de Contrato
Temporal Indefinido Contratista

Fecha de Ingreso DD MM AAAA

Ocupación o Cargo Actual

* Si es Independiente (Con Empresa )
Posee Negocio/Empresa Propia? * Tiempo en la actividad Años Meses * Ventas Anuales (millones de $)

SI

NO

Información FinancieraIngresos Mensuales
Salario Fijo Comisiones y Honorarios Otros Ingresos ¿Cuáles? ____________________________ Total Ingresos

Egresos Mensuales
Arriendos Gastos Personales/Familiares Deducciones de Nómina Obligaciones Financieras

$ $ $

$ $ $ $ $ $

$

Otros Egresos Total Egresos

Descripción de Activos
Tipo Vehículo Casa/Apto. Lote Acciones Productos de Ahorro Otros Activos CantidadDescripción ¿Tiene Seguro? SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO Hipotéca/Prenda SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO Valor Comercial ($)

Total Activos CO-FT-200 (Anverso)

$
Mod.Jun./2012

Descripción de Pasivos
Deudas Hipotecarias Productos de Crédito Tarjetas de Crédito Otras Obligaciones Cantidad Entidad Saldo

Total Pasivo

$

Referencias
Tipo Familiar Nombre Profesión CiudadTeléfono Fijo Teléfono Celular

Personal

Operaciones Internacionales
Realiza operaciones en Moneda Extranjera? NO SI Posee cuentas en el Exterior? NO SI Si su Actividad Económica implica transacciones en moneda extranjera, señale los tipos de transacción:
Importaciones Inversiones Exportaciones Pago de Servicios Préstamos Moneda Extranjera Otras

Descripción de las Cuentas Corrientes enMoneda Extranjera
Nombre del Banco Número de la Cuenta Ciudad Moneda País

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS Necesidades y Expectativas
Indique los productos y/o servicios que tiene o desearía tener: Para los productos que tiene, indique la Entidad donde se encuentran Tipo de Producto Servicios de Desarrollo Empresarial Detalle Productos Programas de Capacitación, Asesoría y Acompañamiento EmpresarialFinanciación, respaldo e Inversión Empresarial Seguros Empresariales Planes de Medicina Prepagada Plan Obligatorio de Salud (EPS) Servicios de Salud Pólizas de Salud Plan Complementario Programas de Salud Oral Planes de Emergencia Médica Domiciliaria Postgrados y Actualización Profesional Servicios de Educación Estudios para su familia Crédito Educativo Estudio en el Exterior Ahorro para Educación...