La historia de las ciencias

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Historia clínica
Hospital Regional Clínico Docente “Daniel Alcides Carrión”-Medicina Varones

I. ECTOSCOPÍA
Paciente masculino de aproximadamente 55 años de edad, aparente mal estado general,facies pálidas.

II. ANAMNESIS
1. TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta-dirigida
2. FILIACIÓN
* Apellidos Y Nombres : F. C. L.
* Edad : 52 años
* Sexo : masculino
* EstadoCivil : soltero
* Raza : mestizo
* Religión : católico
* Grado De Instrucción : secundaria incompleta
* Idioma : castellano
* Ocupación : obrero
* Lugar DeNacimiento : Cerro de Pasco
* Lugar De Procedencia : Huancayo
* Modo De Ingreso : Consultorio de medicina
3. ENFERMEDAD ACTUAL
* Tiempo de enfermedad : 13 días
* Episodioactual : 2 días
* Forma de inicio : insidioso
* Evolución : progresivo
* Signos y síntomas principales : Dolor torácico, tos, sensación de alza térmica, dificultad respiratoria.
*Relato:
Paciente refiere que hace 13 días aproximadamente inicia malestar general asociado a dolor leve y difuso dolor en espalda, “tras haber trabajado algunas horas bajo la lluvia”, progresivamentese intensifica el dolor y se localiza en hemitorax inferior derecha asociado a sensación de alza térmica, tos seca. Hace cinco días acude a farmacia y recibe “pastillas” por dos días con los cualesdisminuye sus síntomas ligeramente, permanece con tos que se hace productiva, nota expectoración amarillenta maloliente. Hace dos días reaparecen los síntomas antes mencionados aún más intensosasociados a sudoración, escalofríos, dolor de cabeza en región fronto-temporal al inicio tolerable y que posteriormente interfiere con sus actividades diarias, leve dificultad respiratoria motivo por elcual acude al nosocomio.

4. FUNCIONES VITALES: apetito disminuido, sed aumentada; sueño, micción y deposición conservada. No refiere variación de peso en los últimos tres meses.

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