Leccion Aprendida

INCIDENTE:

TIPO DE INCIDENTE: Daño a la propiedad

UNIDAD DE NEGOCIOS: Colombia BU

SITIO DEL INCIDENTE: Loc CUS MA

PAIS: Colombia

FECHA DEL INCIDENTE: Noviembre 16 de 2005DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE:

Durante la movilización realizada por un contratista de una excavadora CAT 330C al pozo M21 en tractocamión, en el ascenso por una curva cerrada a la izquierda eltractocamión patina por efectos del terreno suelto. Se hacen tres intentos de continuar la marcha, generándose la aproximación del tractocamión hacia la cuneta debido a la posición con respecto a la curva yperalte de la vía.
Al tratar de nivelar la cama baja utilizando el brazo de la excavadora, ésta se voltea con la carga, quedando recostada sobre la carretera.
En el incidente no se presentaron lesionesal personal.

QUE ESTUVO MAL (FACTOR CRITICO):


1. Intentar avanzar el tractocamión, por la pérdida de tracción en la curva en ascenso con terreno suelto.
2. El operador de la excavadora levantael brazo del equipo aproximadamente 50 cm. del piso, mientras permanecía sobre el cama baja.

RESUMEN DE CAUSAS INMEDIATAS:

Desconocimiento del peligro existente / Toma de decisiones inadecuadao falta de criterio: La evaluación de los peligros realizada por el contratista no fue adecuada (Material suelto, curva cerrada, pendiente pronunciada, equipo pesado, peralte).

Uso inadecuado delequipo: Utilizar la excavadora para estabilizar el cama baja., estando cargada sobre la misma.

RESUMEN DE CAUSAS DEL SISTEMA:
Inadecuada planeación del trabajo: El contratista no analizó lanecesidad de tener un equipo alterno de apoyo (Un macho, una Dumper, Un Buldózer).
El operador no visitó previamente la carretera para hacer un reconocimiento de las condiciones de la misma.
Elconductor repetidamente hace el intento de continuar la marcha, aun cuando los anteriores intentos no fueron exitosos.
No identificaron que con la maniobra realizada se cambiaría el centro de gravedad del...