Lic. en Derecho

FORMATO QUE DEBERÁ LLENAR LA PERSONA QUE OTORGARÁ EL INSTRUMENTO DE VOLUNTAD ANTICIPADA

DATOS DEL SUSCRIPTOR Y/O OTORGANTE


NOMBRE COMPLETO:______________________________________________NACIONALIDAD________________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO________________________________________________

FECHA DENACIMIENTO:________________________________________________

ESTADO CIVIL______________________

OCUPACIÓN__________________

TELÉFONO__________________

CORREO ELECTRÓNICO Y/O E-M@IL. _________________________________DOMICILIO COMPLETO, INCLUSIVE C.P. Y DELEGACIÓN
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN ________________________________


DONACIÓN DE ÓRGANOS SÍ __________ NO __________


NOMBRES DE LOS PADRESPADRE___________________________________ VIVE FINADO

MADRE___________________________________ VIVE FINADO


NOMBRE DE LA PERSONA QUE NOMBRARÁ COMO SU REPRESENTANTE, A EFECTO DE DAR CUMPLIMIENTO A SUVOLUNTAD.________________________________________________________

NACIONALIDAD________________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO________________________________________________

FECHADE NACIMIENTO:________________________________________________

ESTADO CIVIL______________________

OCUPACIÓN__________________

TELÉFONO__________________

DOMICILIO COMPLETO DE DICHOREPRESENTANTE, INCLUSIVE C.P. Y DELEGACIÓN
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________CORREO ELECTRÓNICO Y/O E-M@IL. _________________________________


NOMBRE DEL REPRESENTANTE SUSTITUTO, EN CASO DE QUE FALTE EL PRIMERAMENTE NOMBRADO, A EFECTO DE DAR CUMPLIMIENTO A SU...