licenciatura

ASPECTOS ELGALES EN EL SISTEMA DE SALUD.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y deotras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos decarácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
En su caso, la razón ydenominación social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
Los expedientes clínicos son propiedad de lainstitución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.
Los documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y ensu caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letralegible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.
Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social yprivado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización.
Integración del Expediente en Consulta Externa
Historia clínica.
Notas de evolución.
Notas de interconsultas.
Notas dereferencia o traslado.
Urgencias
Nota inicial
Nota de evolución
Interconsulta.
Referencia/ traslado
De las notas médicas en hospitalización
De ingreso.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
Signos vitales;
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
Resultados de estudios, de los serviciosauxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica.
Nota de evolución
Nota de referencia/traslado.
Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente
Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención quirúrgica
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y
Pronóstico.
Estado...