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INSTANCIA GENERAL
Los datos recogidos serán inco rporados y tratados en el fich ero PROCEDIMIENTOS ADMINISTRAT IVOS, cuya finalidad es la ges tión y seguimie nto de datos de carácter perso nal ocolectivo relacionados con el Ayuntamiento de Parla, responsable último del fichero. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en cumplimiento dela Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y de la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter Personal de la Comunidad de Madrid.Modelo de solicitud revisado el 21 de abril de 2010 Página: 1 de 2

1.- SOLICITANTE:
Apellidos y nombre: Domicilio: Código Postal: Teléfono Fijo: Municipio: Teléfono Móvil: E-mail: Nº: Bloque:Portal: Provincia: DNI-CIF-NIE: Escalera: Piso: Puerta:

2.- REPRESENTANTE (deberá justificarse):
Apellidos y nombre: Domicilio: Código Postal: Teléfono Fijo: Municipio: Teléfono Móvil: E-mail: Nº:Bloque: Portal: Provincia: DNI-NIE: Escalera: Piso: Puerta:

3.- EXPOSICIÓN RESUMIDA DE LOS HECHOS (con referencia del expediente, en su caso):

4.- PETICIÓN EN QUE SE CONCRETA LA SOLICITUD:

5.-DOCUMENTACIÓN APORTADA (marcar con

):

Firma del Solicitante o Representante:

En Parla, a

de

de

20

DESTINATARIO: ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE PARLA (MADRID)Registro del SAC

INSTANCIA GENERAL
Los datos recogidos serán inco rporados y tratados en el fich ero PROCEDIMIENTOS ADMINISTRAT IVOS, cuya finalidad es la ges tión y seguimie nto de datos decarácter perso nal o colectivo relacionados con el Ayuntamiento de Parla, responsable último del fichero. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, encumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y de la Ley 8/2001, de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter Personal de la...
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