Lumbalgia

Historia clínica
1er Trabajo parcial

Clínica propedéutica

20/02/2012
Universidad tecnológica Emiliano Zapata
Sánchez Gómez Hugo Iván

Fecha de elaboración: 10 de diciembre del 2011. 9:36 a.m.

Historia clínica
Datos de identificación
Nombre: Daniela Alarcón Chávez
Fecha de nacimiento: 16 de julio de 1985
Edad: 25 años Sexo: femenino
Domicilio: calle de la luz #103, Colonia Chapultepec, Cuernavaca, Morelos.
Teléfono: 7774869821 Lugar de nacimiento: Cuernavaca, Morelos
Tipo de interrogatorio: directo

Antecedentes
Heredo familiares
Abuela materna: diabetes millitus (desconoce edad de inicio)
Abuelo materno: finado (desconoce causa)
Abuela paterna: artritis reumatoide (desde hace cuanto)
Abuelo paterno: se encuentra sano (de preferenciacuando no tienen nada no se ponen)
Madre: se encuentra sana
Padre: hepatitis B
Hermanos: actualmente se encuentran sano
Hijo 1: se encuentra sano

Antecedentes personales no patológicos
Origen: Morelos Escolaridad: universitaria terminada
Ocupación: Lic. Psicología Religión: católica Estado civil: casada
Toxicomanías: no Tabaquismos: si (5 a 6 cigarrillos porsemana)
Alcoholismo: bebedor ocasional de fin de semana
Tipo de sangre: O+
Alergias: a las picaduras de insectos y al polvo

Antecedentes personales patológicos
Hospitalizaciones: 2 (una hace dos años por apendicitis (no hubo operación). una hace ocho meses por fractura de pie derecho a nivel del tobillo.
Lipotimia: ninguna
Incapacidad: ninguna
Traumatismos: si de tibia (de qué lado aque nivel y de que tipo)
Enfermedades venéreas: ninguna
Transfusiones: no Diabetes: no
Infecciones de infancia: varicela
Enfermedades de transmisión sexual: no
Fracturas: de tibia

Antecedentes gineco – obstétrico
Menarca: 14(años) ritmo menstrual: 28 días y dura 3 días Desarrollo sexual: 14 años
Fecha de última menstruación: 2.febrero.2012 Vida sexual: 18 años número (IVSA asíse debe poner)
Numero de parejas: 1 Parto: 1 Abortos: 1 Cesáreas: 1 Gestaciones: 1
Flujo vaginal: si normal
Papanicolaou: 15 de junio de 2011 (sin ninguna anormalidad)
Mastografía: 15 de junio del 2011 (normal)

Padecimiento actual
El medico general le envía por causa de dolor moderado en la parte baja de la espalda, región lumbar, de características mecánicas de 2 años deevolución, que no fue consultado ni tratado hasta el momento.  Desde hace 6 meses el dolor se intensifica por esfuerzo físico, con irradiación a miembro inferior derecho y parestesias en cara externa de pierna derecha. No refiere síndrome constitucional ni otra clínica.
Topografía:
Los músculos más importantes en la zona dorsolumbar y lumbosacra son: cuadrado lumbar, psoas ilíaco, piramidal de lapelvis, glúteos, paravertebrales (espinales) y oblicuo menor.
• Cuadrado lumbar: irradia a la zona lumbar, la nalga y a la cara posterior y lateral del muslo. Este dolor a veces es erróneamente interpretado como trocanteritis o ciática.
• Psoas ilíaco: irradia a la zona lumbar, a la nalga y a la cara anterior del muslo.
• Piramidal: irradia a la nalga y a la cara posterior del muslo (simulandouna verdadera ciática). Ocasionalmente puede asociarse una ciatalgia verdadera por compromiso del nervio ciático al ser comprimido por el músculo piramidal acortado en su emergencia de la escotadura ciática.
• Oblicuo menor: irradia a la zona lumbar, al abdomen y, a veces, a la cara posterior del muslo (simulando un compromiso ciático).
• Paravertebrales posteriores: irradia a la zona espinaldorsal y lumbar, al abdomen y la nalga; el dolor referido puede llegar al miembro inferior (falsa ciática).

Diagnostico: Lumbociatalgia crónica
Diagnósticos diferenciales:
Disfunciones sacroilíacas
Sólo describimos los trastornos funcionales (bloqueos). Las articulaciones sacroilíacas poseen una muy moderada movilidad con respecto a las alas ilíacas. La rigidez articular unilateral puede...