MANEJO DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS AGUDA

MANEJO DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS AGUDA
Pablo Romero Ávila
MIR IV de Anestesiología (HU Carlos Haya. Málaga)
1.- EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La pancreatitis aguda es una de las urgencias del aparato digestivo más
frecuentes. Representa el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes y tiene
una mortalidad global del 5%, aunque en las formas más graves puede llegar
a ser del 50%. Es más frecuente enel sexo femenino y en torno a la 5ª – 6ª
década de la vida.
En nuestro medio, la causa más frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis
biliar, y en segundo lugar el alcohol. Representan el 60 – 85% de las
pancreatitis agudas. La causa enólica es más frecuente en el varón. El resto se
puede clasificar en una gran miscelánea, donde podemos destacar la
pancreatitis post- CPRE y lahipertrigliceridemia.
2.- CLÍNICA
Suele presentarse como dolor abdominal agudo, de inicio brusco, localizado
en epigastrio e hipocondrio izquierdo y con frecuencia irradiado en cinturón.
Alcanza su máxima intensidad en 30-60 minutos, y dura varios días. La
intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis y en
el 5 -10% de los casos puede estar ausente. El dolor empeora con la ingesta yel decúbito.
Otros síntomas que se presentan con frecuencia en la pancreatitis aguda son:
náuseas, vómitos, fiebre e íleo paralítico. Con menos frecuencia y en las
formas más graves puede haber shock.
En la exploración física cabe destacar dos signos que son patognomónicos: la
presencia de equimosis cutáneas periumbilicales (signo de Cullen) o en el
ángulo costolumbar (signo de Grey-Turner). Noobstante, son infrecuentes y
tardíos.
3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por sus manifestaciones clínicas, la pancreatitis aguda puede ser confundida
inicialmente con otras entidades patológicas, entre las que destacan:
- Úlcera péptica, con o sin perforación
- Cólico biliar
- Cólico renal
- Colecistitis
- Colangitis
- Infarto agudo de miocardio
- Infarto intestinal
- Obstrucción intestinal
4.-DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa principalmente en la clínica y
los datos de laboratorio: elevación de la amilasa sérica 3 veces o más por
encima del límite superior de la normalidad y de la lipasa sérica (más sensible y
específica).
Ante un paciente con sospecha de pancreatitis aguda hay que solicitar las
siguientes exploraciones complementarias:
- Hematimetría con fórmula yrecuento leucocitario
- Bioquímica sanguínea que incluya amilasa, glucosa, urea, creatinina,
iones, calcio, proteínas totales, AST, ALT, bilirrubina directa y total,
lipasa, elastasa y proteína C reactiva.
- Radiografías posteroanterior y lateral de tórax y simple de abdomen.
En caso de duda, la TC puede ayudar a dar el diagnóstico definitivo ya que
visualiza mejor el páncreas y el espacioperipancreático. También nos permite
valorar la gravedad y el pronóstico.
Existen varias escalas para valorar el pronóstico de una pancreatitis aguda.
Las más utilizadas actualmente son la de Ransom y el APACHE II.
5.- TRATAMIENTO
Los objetivos terapéuticos son los siguientes:
- Reposo pancreático.
- Estabilización hemodinámica.
- Alivio del dolor.
- Corrección de las alteraciones metabólicas y del equilibrioácido-básico.
- Profilaxis de la hemorragia digestiva.
- Prevención de procesos infecciosos.
Nos vamos a centrar en el tratamiento analgésico. Para ello, es importante
conocer la transmisión del dolor en la pancreatitis. El páncreas recibe
inervación simpática, parasimpática y sensorial. Casi toda la inervación
aferente viaja con el sistema simpático, recorriendo el plexo celíaco hasta llegar
a lascélulas del asta dorsal de T5 a T12. Casi toda la inervación sensorial
proviene del sistema esplácnico izquierdo, y aunque también es inervado por el
vago, este no parece mediar en la transmisión del dolor en la pancreatitis.
En contraste con el sistema nervioso somático, en el visceral no existe
distinción precisa entre receptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos, y
al parecer,...