Manual De Fianzas
Páginas: 190 (47417 palabras)
Publicado: 12 de octubre de 2012
Familiar
I. CONDICIONES GENERALES II. GUÍA DE RECLAMACIONES III. RED DE HOSPITALES IV. LISTA DE MÉDICOS COORDINADORES V. FORMATOS DE SINIESTROS
[2]
Condiciones Generales del Seguro Individual de Gastos Médicos Mayores
Familiar
CONTENIDO 1. APARTADO UNO – DEFINICIONES 2. APARTADO DOS – OBJETO DEL SEGURO 3. APARTADO TRES – CONTRATO 4. APARTADO CUATRO – GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS4.1. GASTOS HOSPITALARIOS 4.2. HONORARIOS MÉDICOS 4.3. MEDICAMENTOS 4.4. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 4.5. OTROS SERVICIOS MÉDICOS 4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECÍFICAS 5. APARTADO CINCO - GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA 5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.2. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.4. CON DOCEMESES DE PERIODO DE ESPERA 5.5. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA 6. APARTADO SEIS- LÍMITES DE LA COBERTURA 6.1. SUMA ASEGURADA 6.2. DEDUCIBLE 6.3. COASEGURO 6.4. PAGO DE HONORARIOS MÉDICOS EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 6.5. TABLA DE HONORARIOS MÉDICOS 7. APARTADO SIETE – EXCLUSIONES 1 9 9 10 10 10 11 11 11 15 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 26 27 27
8. APARTADO OCHO – PAGO DE SINIESTROS EINDEMNIZACIONES 8.1. INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
32 32
8.2. PAGO DE RECLAMACIONES 8.3. OPCIONES DE ATENCIÓN DE SINIESTROS Y/O TRÁMITES DE RECLAMACIÓN 8.4. CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA 8.5. TRÁMITES POR REEMBOLSO 8.6. PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO 9. APARTADO NUEVE – COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO 9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO 9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADESCATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO 9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO 9.4. COBERTURA DE ÚLTIMOS GASTOS 9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL 9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN 9.7. COBERTURA DE VISIÓN 9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS 9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA 9.10. REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE 9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS
33 34 37 37 38 40 40 41 4243 44 45 47 47 48 49 50
10. APARTADO DIEZ – CLÁUSULAS GENERALES 10.1. CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO 10.2. CLÁUSULAS OPERATIVAS 10.3. CLÁUSULAS CONTRACTUALES ANEXO 1. ARTÍCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES ANEXO 1.1. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO ANEXO 1.2. LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS ANEXO 1.3. LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADESMUTUALISTAS DE SEGUROS ANEXO 1.4. LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA ANEXO 2. REGIONES DE TARIFA
50 50 55 57 61
61
63
66
68 68
Condiciones Generales
1. APARTADO UNO – DEFINICIONES 1.1. METLIFE En lo sucesivo se entenderá por MetLife a la Aseguradora MetLife México S.A., quien es la persona moral que se obliga frente al Asegurado a indemnizarle lo pactado en la carátula de la presentepóliza, siempre que proceda de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y a condición de que la prima correspondiente se encuentre pagada en las condiciones convenidas. 1.2. ACCIDENTE Acontecimiento imprevisto e involuntario que, ocurrido por una causa externa, fortuita, sùbita y violenta lesiona al Asegurado, ocasionándole daños corporales que requieran de atención médica. 1.3.ANTIGÜEDAD GENERADA EN METLIFE Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente la protección de una o varias coberturas en condiciones similares dentro de un plan individual de MetLife y que por ello otorgan ciertos derechos al Asegurado con relación a los riesgos que amparan dichas coberturas. 1.4. ANTIGÜEDAD RECONOCIDA Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto enforma continua e ininterrumpida en un plan individual de seguro de Gastos Médicos Mayores en alguna compañía de seguros debidamente establecida. Para reconocer un período de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante, deberá comprobar a MetLife que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en donde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigüedad reconocida se especifica en la carátula...
I. CONDICIONES GENERALES II. GUÍA DE RECLAMACIONES III. RED DE HOSPITALES IV. LISTA DE MÉDICOS COORDINADORES V. FORMATOS DE SINIESTROS
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Condiciones Generales del Seguro Individual de Gastos Médicos Mayores
Familiar
CONTENIDO 1. APARTADO UNO – DEFINICIONES 2. APARTADO DOS – OBJETO DEL SEGURO 3. APARTADO TRES – CONTRATO 4. APARTADO CUATRO – GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS4.1. GASTOS HOSPITALARIOS 4.2. HONORARIOS MÉDICOS 4.3. MEDICAMENTOS 4.4. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 4.5. OTROS SERVICIOS MÉDICOS 4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECÍFICAS 5. APARTADO CINCO - GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA 5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.2. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA 5.4. CON DOCEMESES DE PERIODO DE ESPERA 5.5. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA 6. APARTADO SEIS- LÍMITES DE LA COBERTURA 6.1. SUMA ASEGURADA 6.2. DEDUCIBLE 6.3. COASEGURO 6.4. PAGO DE HONORARIOS MÉDICOS EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 6.5. TABLA DE HONORARIOS MÉDICOS 7. APARTADO SIETE – EXCLUSIONES 1 9 9 10 10 10 11 11 11 15 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 26 27 27
8. APARTADO OCHO – PAGO DE SINIESTROS EINDEMNIZACIONES 8.1. INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
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8.2. PAGO DE RECLAMACIONES 8.3. OPCIONES DE ATENCIÓN DE SINIESTROS Y/O TRÁMITES DE RECLAMACIÓN 8.4. CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA 8.5. TRÁMITES POR REEMBOLSO 8.6. PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO 9. APARTADO NUEVE – COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO 9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO 9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADESCATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO 9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO 9.4. COBERTURA DE ÚLTIMOS GASTOS 9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL 9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN 9.7. COBERTURA DE VISIÓN 9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS 9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA 9.10. REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE 9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS
33 34 37 37 38 40 40 41 4243 44 45 47 47 48 49 50
10. APARTADO DIEZ – CLÁUSULAS GENERALES 10.1. CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO 10.2. CLÁUSULAS OPERATIVAS 10.3. CLÁUSULAS CONTRACTUALES ANEXO 1. ARTÍCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES ANEXO 1.1. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO ANEXO 1.2. LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS ANEXO 1.3. LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADESMUTUALISTAS DE SEGUROS ANEXO 1.4. LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA ANEXO 2. REGIONES DE TARIFA
50 50 55 57 61
61
63
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68 68
Condiciones Generales
1. APARTADO UNO – DEFINICIONES 1.1. METLIFE En lo sucesivo se entenderá por MetLife a la Aseguradora MetLife México S.A., quien es la persona moral que se obliga frente al Asegurado a indemnizarle lo pactado en la carátula de la presentepóliza, siempre que proceda de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y a condición de que la prima correspondiente se encuentre pagada en las condiciones convenidas. 1.2. ACCIDENTE Acontecimiento imprevisto e involuntario que, ocurrido por una causa externa, fortuita, sùbita y violenta lesiona al Asegurado, ocasionándole daños corporales que requieran de atención médica. 1.3.ANTIGÜEDAD GENERADA EN METLIFE Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente la protección de una o varias coberturas en condiciones similares dentro de un plan individual de MetLife y que por ello otorgan ciertos derechos al Asegurado con relación a los riesgos que amparan dichas coberturas. 1.4. ANTIGÜEDAD RECONOCIDA Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto enforma continua e ininterrumpida en un plan individual de seguro de Gastos Médicos Mayores en alguna compañía de seguros debidamente establecida. Para reconocer un período de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante, deberá comprobar a MetLife que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en donde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigüedad reconocida se especifica en la carátula...
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