Manuales tarifarios

AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS

MAURICIO LEURO MARTÍNEZ

Médico Cirujano, Administrador Hospitalario
Administrador de Empresas, Auditor Médico
Ex Asesor Vicepresidencia Financiera Instituto de Seguros Sociales
Implementación proceso Descentralización Financiera y Facturación, Clínicas ISS
Ex Director Auditoria externa ISS, Cajanal EPS, Unimec EPS, Tayrona EPSi
Director Outsourcing deFacturación y Cartera en Entidades Públicas y Privadas
Ex Director de Carrera de Administración Hospitalaria, Coruniversitec
Docente en Postgrado y Diplomados: U. Iberoamericana, U. Manuela Beltrán,
U. Surcolombiana, U. Amazonia, Coruniversitec

AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS

Primera edición

Bogota D.C. – Colombia
2005

Mauricio Leuro Martínez, 2004
mleuro31@hotmail.com

A mi esposaOlga Lucia,
mis Hijos, Mauricio Andrés, Nicolás y Laura Camila
mis padres y hermanos
a todos mis discípulos y colaboradores

ÍNDICE

Prologo

Capitulo 1. Introducción, Auditoria de cuentas médicas
Capitulo 2. Concepto general de Auditoría
Capitulo 3. Generalidades de Auditoría
Capitulo 4. Presentación de cuentas médicas
Capitulo 5. Definición de Factura y Formato de cobro
Capitulo6. Revisión de la Facturación
Capitulo 7. Objeciones y Glosas
Capitulo 8. Recobros y Reembolsos
Capitulo 9. Auditoría de cuentas médicas
Capitulo 10. Procedimiento para la revisión de cuentas médicas
Capitulo 11. Modalidades de la Auditoría de cuentas
Capitulo 12. Documentos considerados como soportes
Capitulo 13. Calidad en la Auditoría
Capitulo 14. Manual de Activdades, Intervenciones yProcedimientos para el Plan Obligatorio de Salud – POS
Capitulo 15. Manuales Tarifarios para liquidación de cuentas
Capitulo 16. Definiciones Básicas

Anexo de Cuadros de procesos
Bibliografía

Capitulo 1

INTRODUCCIÓN

AUDITORÍA DE CUENTAS MEDICAS

El tipo de auditoria del cual realmente nos ocuparemos en este texto, es la auditoria de cuentas médicas, un tipo de auditoria la cualcon el establecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), no se ha planteado realmente con unos parámetros claros y básicamente se ha orientado a un sistema de garantía de calidad de prestación de servicios de salud. Por otro lado establece todo un sistema financiero en el que se habla de la descentralización técnica, administrativa y financiera de las entidades de salud, conla implementación de los sistemas de facturación y venta de servicios de salud, con unos manuales tarifarios para tal efecto, sistema donde se vende la prestación o atención de salud, bajo un sistema de contratación, con el cual se dejan los ingresos de las entidades de salud sujetas a una revisión de las cuentas producto de este proceso, en manos de los llamados auditores de cuentas médicas,quienes deben tener amplios conocimientos de auditoria medica de calidad y un manejo apropiado de la facturación y las cuentas de salud, como la aplicación de los manuales tarifarios, normatividad vigente del SGSSS, aunado todo lo anterior a la evaluación de la racionalidad técnico – científica obtenida con el ejercicio profesional de la salud; toda esta evaluación con el objeto de contar con unaclara objetividad en la auditoria, dejando a un lado la perdida de la misma por la ampliamente conocida hoy en día como la formulación de objeciones y glosas con el solo objetivo de disminuir los costos médicos de las entidades aseguradoras, o bloquear la cancelación de los servicios de salud por parte de las entidades responsables del pago a los prestadores. Por lo anterior, se busca con este textodar una serie de orientaciones encaminadas a tratar de unificar criterios en la auditoria de cuentas médicas, basados en la experiencia tanto en la venta de servicios de salud como en la revisión de este tipo de cuentas.

“La auditoria en salud se concibe como un procedimiento técnico de control, con un componente educativo de alto nivel analítico, auxiliar definitivo en la evaluación de...