Medicina preventiva

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|FORMATO PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO CONTEMPLADOS EN EL ACUERDO 228 DE 2.002, ACUERDO 282 DE 2004 Y ACUERDO 336 DE 2006. |

|Antes de diligenciar este formato lea atentamente las siguientes instrucciones |
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|La solicitud deberá hacerla solo el médico tratante. |
|Diligenciar COMPLETAMENTE y conletra LEGIBLE cada una de las casillas, no deberán existir espacios en blanco. |
|Escriba la información solicitada en la casilla que le corresponda, hacerlo sin siglas. |
|Diligenciar UN FORMATO para cada uno de los medicamentos NO POSS solicitados.|
|En la fórmula médica en la que se solicita el medicamento NO POSS solo debe estar prescrito ese medicamento, es decir, UNA FÓRMULA POR CADA |
|MEDICAMENTO NO POSS SOLICITADO. |
|La fórmula debe tener los componentes que están descritos en eldecreto 2200 |
|La justificación del medicamento solicitado debe reflejar la PERTINENCIA TÉCNICO CIENTIFICA de su prescripción. |
|Debe existir riesgo inminente para la vida y salud del paciente el cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva. |
|Laprescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas POSS, sin obtener respuesta |
|clínica y/ o paraclinica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o de observar reacciones adversas intoleradas por el paciente o |
|por que existan contraindicaciones expresas sin alternativa en los Acuerdo 228,282 y 336 De lo anteriordeberá dejarse constancia en la historia |
|clínica y en este formato. |
|Solo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país. |
|La prescripción del medicamento deberácoincidir con las indicaciones terapéuticas aprobadas por el invima. |
|Una copia del formato diligenciado deberá anexarse como soporte a la factura. |

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|Ciudad: CARTAGENA Fecha de solicitud : Día 15 Mes 04 Año 2009. |
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|Nombre: HIJO DE MARGEDYS AGUA JARABA.| | |
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|Edad 1 DIAS Sexo M Documento de identidad Número 1104404305-1 Tipo de documento: CC | | |
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