Medicina

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HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. Datos de filiación:
1.1. Nombre: Rosa Elena Poma Malla.
1.2. Edad: 19 años.
1.3. Sexo: Femenino
1.4. Raza: Mestiza
1.5. Estado civil: Soltera
1.6. Profesión: Estudiante
1.7. Lugar de nacimiento: Loja
1.8. Residencias ocasionales: Loja
1.9. Residencia Habitual: Loja
1.10. Dirección, teléfono: Ciudadela del maestro II, calles: Potugal entre Colombia yfilipinas. (Se encuentra a media cuadra de las canchas de Ecuavoley)
1.11. Instrucción: Superior incompleta (Psicología infantil).
1.2. Motivo de Consulta
Paciente llega por sus propios medios fisicos, la cual refiere:
* Fiebre
* Dolor de la garganta
* Dolor y malestar general.
1.3. Enfermedad Actual
La paciente refiere que aproximadamente hace una semana, le empezó a molestar unleve dolor en la garganta, pero empeoro hace unos tres o cuatro días, se empeoro el dolor su resfriado y el dolor de la garganta, se cree que el malestar es causado por estar en contacto a diario con una persona resfriada, su malestar es acompañado de dolor de cabeza, oído y temperatura elevada.
Estos síntomas y signos empeoran al pasar de los días hasta el momento, la paciente comenta que paramantenerse estable tomo algunos analgésicos y antigripales.
Al momento se encuentra con dolor de garganta, es de ardor elevado al paso de saliva, el cual ha irradiado hacia el oído derecho, continúa con una intensidad que hasta el momento es poco soportable.
4. REVISIÓN DE SISTEMAS:
GENERAL
4.1 Dolor: de cabeza, garganta y oído
4.2 Fiebre: temperatura de 38,5 grados
4.3 Astenia: no
4.4Anorexia-Apetito: muy poco
4.5 Peso. 55 kilos
ESPECÍFICO
4.1 APARATO RESPIRATORIO
4.1.1 Disnea: No presenta dificultad para respirar.
4.1.2 Cianosis: No
4.1.3 Tos: No presenta
4.1.4 Expectoración: No presenta
4.1.5 Hemoptisis: No ha escupido sangre
4.2 APARATO CIRCULATORIO
4.2.1Palpitaciones: aparentemente normal
4.2.2 Edema – Ascitis: No
4.2.3 Síncopes y Lipotimias: No ha presentadoanteriormente
4.2.4 Palidez o Rubicundez Segmentarias: color de la piel normal
4.2.5 Dolor de esfuerzo en las piernas: tiene dificultad por dolores articulares en específico en las rodillas.
4.3 APARATO DIGESTIVO
BOCA
4.3.1 Trastornos de la Masticación: masticación normal
4.3.2 Secreción Salival: cantidad normal de saliva
4.3.3 Halitosis: no presenta
ESÓFAGO
4.3.4 Disfagia: no
4.3.5 Odinofagia:no
4.3.6 Pirosis: no
4.3.7 Regurgitación: no
ESTÓMAGO Y DUODENO
4.3.8 Náusea: no
4.3.9 Vómito: no
4.3.10 Hematemesis: no
4.3.11 Acidismo: no
4.3.12 Aerofagia: no
4.3.13 Eructos: no presenta
4.3.14 Hipo: no
YEYUNO ILEON Y COLON
4.3.15 Diarrea: no, realiza solo una deposición diaria.
4.3.16 Estreñimiento: no
4.3.17 Melenas: no
4.3.18 Meteorismo (Distensión Abdominal): noregularmente
4.3.19 Características físicas de las Heces: color amarillento, olor algo fuerte y cantidad normal.
SIGMA, RECTO Y ANO
4.3.20 Tenesmo: no
HÍGADO Y BIAS BILIARES
4.3.21 Ictericia: no
4.3.22 Acolia: las heces tienen un color normal amarillento
4.3.23 Coluria: orina de color amarillo.
BAZO
4.3.24 Pesantez en el Hipocondrio Izquierdo: no
4.4 APARATO UROGENITAL
URINARIO
4.4.1 VolumenUrinario: unos 2 litros y medio por cada día.
4.4.2 Ritmo y Frecuencia Urinarios: 4 veces al día: una en la noche y 3 en el día.
4.4.3 Disuria: no
4.4.4 Tenesmo Vesical: no
4.4.5 Incontinencia: no
4.4.6 Enuresis: no
4.4.7 Características del Chorro: continuo y fuerte.
4.4.8 Características Físicas de la Orina: color amarillento, no presenta ningún olor característico.
4.5 ENDÓCRINO
4.5.1Cambios en el Aspecto de la Cara y Cuerpo: no
4.5.2 Cambios en el Color de la Piel y Mucosas: no
4.5.3 Pelo: Cantidad y Disposición: no hay cambios.
4.5.4 Sudor: no, cantidad normal.
4.5.5 Percepción de la Temperatura Ambiental: normal
4.5.6 Temblores: no
4.5.7 Contracturas Musculares: adormecimiento de piernas.
4.5.8 Fuerza Muscular: normal
4.5.9 Sed: normal
4.5.10 Cambios Cualitativos...
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