medicina

HISTORIA CLINICA
DF: Pcte masculino de 51 años de edad, mestizo, casado, católico, Procedente de Guayaquil, Residente en santo domingo, Ocupación: comerciante, Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Fuente de información: Paciente
MC: dolor precordial
EA: Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado enregión precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde días después essometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).
APP:
Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).
Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
Traumatismos: niega.
Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012).
Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
AGO
APF:
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.


APSIC.
Hábitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmentecomenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar está formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda.
EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta,orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.
Signos vitales:...