Medicina

Anticoagulantes y Fibrinolíticos

Carmine Pascuzzo Lima ANTICOAGULANTES Definida simplemente, puede decirse que la hemostasia no es más que el conjunto de procesos por el cual se evita o se corrige el sangramiento. En este sistema, como se vio en el capítulo anterior, participan distintos las tipos de células, pero

especialmente

plaquetas,

también las endoteliales. Desde el punto devista humoral, hay una serie de factores que contribuirán a la coagulación de la sangre, que no es más que el proceso de solidificación parcial de la misma con el fin de bloquear la ruptura generadora de la

hemorragia. La formación de coágulos no es por supuesto, sino una medida temporal, que sirve solo mientras el tejido es adecuadamente reparado, luego de lo cual dicho coágulo debe eliminarse,gracias al proceso de la fibrinólisis (restauración de la integridad vascular). Así pues, se cuenta con cuatro procesos involucrados en la hemostasia, que son el vasospasmo, la agregación plaquetaria, la coagulación (dependiente de factores solubles en el plasma) y la fibrinólisis. El adjunto muestra un esquema simplificado de la cascada de la coagulación, mientras que el cuadro de la siguientepágina muestra los componentes principales que se asumen como parte de dicha cascada.

Es de destacar que en la cascada de la coagulación puede intervenir dos vías diferentes; Una Intrínseca y una Extrínseca, en la vía intrínseca el, los factores IXa y VII en presencia de Calcio (factor V) son capaces de activar el factor X, formándose luego un complejo entre los factores Xa, V y los fosfolípidos,un complejo que recibe el nombre de protrombinasa (capaz de transformar la protrombina en trombina). La vía extrínseca es más sencilla, pues la simple interacción del factor III (tromboplastina) con el VII en presencia de calcio origina un complejo que activa finalmente al factor X. Claramente, se formaría protrombinasa como camino final común (de hecho, a veces se habla de la existencia de una“vía común”). Factor I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Denominación Fibrinógeno Protrombina Tromboplastina Calcio Proacelerina Proconvertina Factor antihemofílico A Factor antihemofílico B Factor de Stuart Power Antecedente tromboplastínico del plasma Factor de Hageman o de contacto Factor estabilizador de la fibrina Nota Activo o inactivo Activo o inactivo

Las drogas que se dirigen aalterar la función del factor VIIa/tisular, inhiben el comienzo de la coagulación. Entre estos agentes se encuentran el tifacogin, el NAPc2 y el Factor VIIai; lamentablemente, ninguno de estos agentes ha llegado a ser comprobado más allá de la II o III fase del estudio de nuevos fármacos. Warfarina

Se trata de un agente cumarínico y con ellos comparte muchas características, entre las cuales la másfundamental es son “antagonistas de la vitamina K”, molécula con la cual interfieren con conversión cíclica de vitamina K en su forma de 2,3 epóxido. Ya que antagonizan los efectos del calcio, afectan principalmente a aquellos factores de la coagulación más dependientes de ese ión, como lo son los factores II, VII, IX y X. Igualmente, parece ser capaz de afectar anticoagulantes naturalesendógenas, como las proteínas C y S Al inhibir el ciclo de conversión de vitamina K, de altera la producción hepática de diversos mediadores proagregantes (ver figura). Es por esta razón que la vitamina K es el antídoto en los casos de intoxicación por estos agentes. La warfarina puede permanecer en el plasma hasta 10 horas con picos entre 8 y 10 horas, se une un 99 % a la albúmina. Sufre metabolismohepático, con excreción renal de los sub-productos. Su vida media va desde 20 hasta 60 horas, por lo que su efecto dura algunos días y además tarda algunos días en aparecer (por eso, las dosis de carga pueden ser apropiadas). Las dosis crónicas siempre deben ser individualizadas y ajustadas según la respuesta clínica. La forma correcta de medir el efecto de la warfarina es la utilización del...