medicina

HISTORIA CLINICA

Motivo de consulta: “Tos, Dificultad para respirar, Perdida de Peso”

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 60 años de edad, natural y procedente de la localidadquien ingresa a cargo del servicio de cardiología por presentar síndrome coronario agudo sin elevación del ST: Infarto del Miocardio No Q tipo I, quien refiere IEA hace 15 dias aproximadamentecaracterizada por tos productiva con expectoración verdosa con hilos hematicos de moderada cantidad, disnea de moderados a grandes esfuerzos que se atenúa con el reposo y se exacerba con la actividad físicasin predominio de horario , Fiebre Cuantificada en 38.5 °C, de tipo intermitente a predominio vespertino sin atenuantes, adicionalmente pérdida de peso involuntaria cuantificada en 12kg en un periodode 1 mes, motivo por el cual previa evaluación se decide su ingreso al servicio de medicina interna.

Antecedentes Personales:
HTA de larga data en tratamiento con Valsartan 160mg, Bisuprolol1.25g.
SCASEST: IM No Q tipo I. hace 1 mes aproximadamente
Histerectomía en la juventud, no especifica causa.
Enfermedad pulmonar restrictiva crónica en tratamiento: formoterol inhalado.
Osteoporosiscon fractura de columna lumbar a nivel de L5.
Hipersensibilidad al Yodo.
Antecedentes Ginecológicos/obstétricos: 4 gestas, 4 partos normales, Menarquía a los 11 años. Ciclo menstrual regular hasta lamenopausia a los 49 años.
Niega: Diabetes, ECV, Traumáticos.

Antecedentes Familiares:
Madre: 85 años, HTA y cardiopatía isquémica crónica.
Padre: fallecido 80 años desconoce causa.
Hermanos: 7hermanos: 4 varones y 2 hembras aparentemente sanos. 1 hermano fallecido IM.
Hijos: 4 hijos: 3 varones, 1 hembra aparentemente sanos.

Hábitos Psicobiologicos:
Ingesta de OH ocasional, los finesde semana sin llegar a la embriaguez
Niega: Tabaco, drogas, otros.

Examen Funcional:

General:
Refiere Pérdida de peso de forma involuntaria de 12 kg en un mes
Niega trastornos del sueño,...