Medicina

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CASO CLINICO


1. ANANMESIS DE LOS DATOS DE AFILIACION

Nombre: Carlos Enrique Fernández Calderón
Edad: 23 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: Quito
Residencias ocasionales: Quito
Residencia habitual: Quito
Dirección: Santa Rita S2567, pasaje G
Estado civil: soltero
Instrucción secundaria: completa
Religión: católica
Grupo sanguíneo: o RH positivoLateralidad: diestra
Profesión: estudiante (gastronomía)
Fecha y hora de ingreso: Urgencias 12 de Junio del 2012 a las 3:00 pm

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal tipo retorcijón, vómitos, nauseas.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 23 años de edad, presenta dolor abdominal de 4 días de evolución; Refiere que hace 4 días el dolor abdominal era difuso en hemiabdomen inferior yque al día siguiente se acompañó de un cuadro diarreico de tipo acuoso por lo que acude a su médico quien lo trato a base de ampicilina 500 mg 3 veces al día VO, sin ceder el dolor posteriormente comenzó a localizarse en fosa iliaca derecha, haciéndose opresivo e incapacitante, agregándose nausea y vomito de contenido biliar, por lo que acude a esta casa de salud. Actualmente continúa con dolory cuadro diarreico.

4. REVICION DE SISTEMAS

Cabeza:
Normocéfalo
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello:
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.


Tórax:
Simétrico.
No se observan deformidades óseas.

Respiratorio:
Frecuencia respiratoria: 18/minuto.Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: Expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales: Positivas.
Percusión: Sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal (4 cm).
Auscultación: Murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardiovascular:
PA: 110/70mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simétricos todos.Auscultación: R1, R2, normofonéticos en 4 focos.

Abdomen:
Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+) positivo; punto de McBurney(+).

Genio urinario:
Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular:
No deformidades, no dolores articulares.Neurológico:
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.
Hipersensibilidad/ Alergias: ninguna

5. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

1. HABITOS


– APP:(-)

– APQX: (-)

–Alimentario: 3 v/día

– Defecatorio: 3 v/día

– Miccional: 4 v/día

– Alcohol: no refiere

– Tabaco: no refiere

– Drogas: no refiere

– Alergias: no refiere

– Medicación: no refiere

– Transfusiones: (-)

– Alcohol: Social

– Tabaco: Negativo



6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

1. Antecedentes Personales

– Parto: Normal.– Crecimiento y desarrollo: Normal.
– Enfermedad de la infancia: Parotiditis y varicela.
– Traumatismos: No refiere
– Quirúrgicos: No refiere
– Tóxicos: No fuma ni utiliza ningún tipo de drogas.
– Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad.
– Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.


Anamnesis Sistémica

– Aparato circulatorio: Sinparticularidades.
– Aparato respiratorio: Sin particularidades.
– Aparato urinario: Sin particularidades.
– Aparato reproductor: Sin particularidades.
– Aparato nervioso: Sin particularidades.
– Función psicointelectual: Sin particularidades

2. Antecedentes Familiares

Madre vive, 55 años, HTA
Padre muerto a los 40 años por accidente de tránsito
Hermanos, 3 sanos...
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