medicina

HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPÍA:
Pacientevarón en aparente estado de no gravedad (sentado), de
aproximadamente 26 años de edad, con facie pálida y edema palpebral; con
venoclisis.

ANAMNESIS:
FILIACIÓN:
Nombre:E.I.M
Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 20 de septiembre de 1989
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Lugar de Procedencia: Santa Anita
Estado civil:Soltero
Grado de instrucción:superior no universitaria
Ocupación:Suboficial de segunda.
Idioma: Español
Religión: Católica
Persona Responsable:K.E.C-Enamorada
Dirección:avenida Conchancas - Encalada
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso: 02 de junio de 2014
Fecha de Historia Clínica: 04 de junio de 2014

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 12 días aproximadamente
Inicio deenfermedad: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales:
1) Fiebre
2) Cefalea
3) Escalofríos

RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que el 17 mayo de 2014, fue destacado de la Dinoes-Ate
Vitarte hacia Loreto, zona de Trompeteros (Santa Rosa) donde permaneció 7
días. Posteriormente regreso a Loreto, en donde presento sensación de alza
térmica(no cuantificada) por locual se auto medica paracetamol de 500mg
cada 8 horas presentando leve mejoría; sin embargo al tercer díasus
síntomas se hacen más marcados, presentando: fiebre, cefalea, escalofríos y
malestar general. Lo cual lo lleva a acudir al centro médico de una industria
petrolera de la zona, dondele administran metamizol(vía intramuscular), a su
vez le toman una prueba de “gota gruesa”de resultado noreactivo; por lo que
decidieron transferirlo a la unidad de Emergencia del Hospital Nacional
Central de la Policía Nacional del Perú. El paciente manifiesta que durante el
viaje de Loreto hacia Lima se añadieron a su cuadro clínico: tos y dolor de
garganta.
Funciones Biológicas:
 Apetito:

Conservado

 Sed:

Conservado

 Orina:
- Volumen: 1200 cc/24 horas
- Color:
pardo oscura
-Olor:
Sui generis
- Frecuencia: 4 veces/día

-

 Heces:
Volumen: 300cc /24hrs
Color:
Amarillo oscuro
Frecuencia: 1 o 2 cámaras por día antes de su ingreso al HNPNP,no hace
deposiciones hace 2 días.





Sueño:
Peso:
Talla:
IMC:

insomnio
75Kg
1.69mts
26.3kg/mts´¨

ANTECEDENTES
1) Antecedentes Personales
A) Antecedentes Generales:
 Vivienda:
Material :NobleServicios Básicos: Agua, luz y desagüe
# de pisos: 02piso
# de personas que habitan: 05 personas
# de dormitorios: 04dormitorio
Crianza de animales: niega
Residenciasanteriores: Arequipa
Alimentación: dieta a predominio de proteínas
Vestimenta: Adecuada para la estación y buen estado de limpieza.
Hábitosnocivos:
Tabaco
:desde los 18 años interdiarios 2 o 3 cigarrillos por dia
pero lodejo hace dos años
Alcohol
:Desde los 18 años interdiario pero lo dejo hace dos
años.
Café-Té : Afirma, 2 a 3 veces por semana
Drogas
: Niega
 Viajesrecientes : A Loreto
 Aspecto socio-económico: Media – baja





B) AntecedentesFisiológicos:
 Prenatales
 Natales

:Desconoce

Tipo de Nacimiento : Eutócico

 Post Natales
Lactancia
: Desconoce
DesarrolloPsicomotor :Desconoce
Dentición
: Desconoce
Esfínteres
: Desconoce
 Actividad Sexual
Edad de Inicio
N° de Parejas

: 17 años
: 2

C) Antecedentes Patológicos
 Hospitalizaciones

: Ninguna

 EnfermedadesFrecuentes


Hipertensión Arterial

: Niega



Diabetes Mellitus

:Niega



Infecciones de Transmisión Sexual : Niega



Infecciones del TractoUrinario

Tuberculosis

: Niega
: Niega

D) Antecedentes Especiales
Inmunizaciones

: No recuerda

Grupo Sanguíneo

: no conoce

Transfusiones

: ninguna

Alergias

: Niega

E) Antecedentes Familiares
 Ascendentes


Padre: vivo



Madre: vivo

 Consanguínea
Hermanos: no refiere

 Descendientes
No hijos

EXAMEN CLÍNICO:
EXAMEN GENERAL:
FUNCIONES VITALES:
Temperatura...