medicina

DEFINICION:
Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es unsistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

OBJETIVOS:
• La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentaciónescrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:
• Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.
• Es una valiosafuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
• Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden serexhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
• Sirve como material de investigación.
• La información contenida en el expediente sirve como complemento valioso para laeducación del personal.
• Es un documento que sirve como información estadística
• Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y una comprobaciónautomática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

• Precisión: se deben registrar los datos con precisión yexactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legal y no se admitenborrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.

• Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarselas vaguedades

• Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido...