Medicina

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso: 19/11/12
Hora de ingreso: 15:00hrs
Informante: madre del paciente
FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: D. G. V.
Edad: 1m 13dSexo: Femenino
Domicilio: Av. Moche 877-Trujillo

ANAMNESIS:
PERFIL DEL PACIENTE:
1. Modo de Vida Actual:
Hogar y familia: Vive con madre (22a), secundaria completa, ama de casa,conviviente y refiere estado de salud sana y su padre (20a) con secundaria completa su ocupación es cocinero y estado de salud referido como sano
Vivienda: Propiedad alquilada, de 1 piso, de material noble.Cuenta con los servicios de agua, luz eléctrica y desagüe, se recoge la basura todos los días.
Situación económica: La manutención del hogar está a cargo de su padre con un ingreso mensual aproximadode S/.800.
(Alimentación:
Recibe lactancia materna exclusiva.

Las vacunas que ha recibido son la BCG y HvB el 07/10/12

S.P: Ictericia
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 15 díasFI: Insidioso C: Progresivo

Lactante nacido por parto por cesárea, madre refiere que desde hace 15 días observa coloración amarilla en piel que abarcainicialmente región facial por lo que hace 13 días acude a C.S San Martín donde le realizaron estudios auxiliares “con valores de bilirrubina dentro de parámetros normales” para su edad. La ictericia fueaumentando en intensidad y fue extendiéndose a escleras hasta muslos. El día del ingreso al observar persistencia de coloración amarillenta es llevado al C.S San Martín de donde es referido al HBT.
Alingreso paciente en regular estado general, ventilando espontáneamente, con ictericia ++/+++ hasta muslos por lo que se solicita bilirrubinas: BT=29.93mg/dl BD: 1.68mg/dl BI: 28.25mg/dlindicándole hospitalización para continuar estudio de ictericia e inicio de fototerapia.



FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: no alterado
SUEÑO: conservado
ORINA: Conservada
DEPOSICIONES: escasa sin...