Metodologia

* Las anotaciones realizadas en color azul, son una guía para que al elaborar la historia, no se olviden datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar cuando ya esté terminada la historia.

Datos de identificación |
Fecha y hora de elaboración: | 28 de Septiembre de 2012 a las 08:15 horas |
Nombre: | Jesús Quiñones Zúñiga |
Expediente: | 1080224-3 |Edad: | 34 años | Sexo: | Masculino |
Domicilio: | Morelos #3300, Privada Morelos, Santa Catarina, Nuevo León, México. |
Teléfono(s): | Negado. | Email: | Negado. |
Fecha de nacimiento: | 10 de Diciembre de 1977 |
Lugar de nacimiento: | Monterrey, Nuevo León, México |
Estado civil: | Soltero | Ocupación: | Albañil |
Tipo de sangre: Desconocido |
Fecha y hora de ingreso: | 24 deSeptiembre de 2012 a las 16:00 horas | | |
Consulta o sala: | Medicina Interna II | Cuarto / cama: | 211/1 |
Tipo de interrogatorio: Directo confiable | |
Elaboró(aron) la historia: | Samuel Isaí López Martínez |
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Antecedentes heredo-familiares |
Ascendientes | Abuelo paterno. Fallecido por complicación de un traumatismo craneoencefálico. |
| Abuela paterna. Fallecida porcausa desconocida. |
| Abuelo materno. Fallecido a los 103 años de causa desconocida. |
| Abuela materna. Fallecida a los 90 años de causa desconocida. |
| Padre. Falleció por un infarto agudo al miocardio a los 79 años. Padecía hernias por esfuerzo. |
| Madre. Viva, padece de hipertensión arterial tratada con Captopril. |
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Colaterales | Hermanos (6). Uno de ellos fallecido porun infarte agudo al miocardio hace 17 años debido a complicación de la hipertensión arterial e insuficiencia renal. Los demás, aparentemente sanos. |
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Antecedentes Personales Patológicos |
Enfermedades propias de la infancia: | Parotiditis a los 12 años. |
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Enfermedades crónicas con o sin tratamiento: | Vértigo de 12 años de evolución con tratamiento iniciadohace 5 años, que suspendió 5 meses después.Sinusitis crónica con prevalencia de invierno desde hace 8 años sin tratamiento actual (fue tratado con nebulizaciones, suspendidas hace 7 años). |
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Hospitalizaciones previas: | Herida por proyectil de arma de fuego hace 18 años. |
Antecedentes quirúrgicos: | Extracción de proyectil de arma de fuego de extremidad inferior izquierda hace 18 años,sin complicaciones ni secuelas. |
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Antecedentes traumáticos: |
Negado. |
Alergias: | |
Negado. |
Intolerancias: | |
Negado. |
Medicamentos actuales: Negado. | |
Transfusiones: Negado. | |
Esquemas de vacunación: D E S C O N O C I D O |
Infantil: | Polio: | | DTaP: | | Hepatitis B: | | BCG: | |
| MMR: | | Rotavirus: | | Influenza: | | H.influenzae B: | || Varicela: | | Hepatitis A: | | | | | |
Adulto: | Td: | | Influenza: | | Hib: | | Rubéola: | | Neumococo: | |

Perfil del Paciente |
Empleo (s) y/u ocupación (es): | Albañil |
Actividades diarias: | Se levanta a las 5 de la mañana, desayuna alrededor de las 7am para irse a trabajar a las 8am, come a medio día para seguir trabajando de 1 a 7pm. Llega a su casa a las 9 de lanoche, va al parque a caminar 4 ó 5 vueltas y duerme a las 11pm. |
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Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas : | Camina en el parque.Tiene 1 perro y 1 gato. |
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Dieta: | |
Peso actual: | 102 kg | Peso habitual: | 90 kg | Peso ideal: | 70 kg IMC: 39.84 |
Ingesta calórica real: | 1366 kcal/día | Ingesta calórica ideal: | 1230 kcal/día |
Calidad de la dieta: |Inadecuada |
| Alimento | Porciones | Kcal por porción | Kcal totales |
Desayuno | Cereal con leche. | 1 porción. | 100 | 100 |
Entre comidas mat. | Negado. | --- | --- | --- |
Comida | Cortadillo con sopa de arroz, tortillas y refresco. | 1 plato.2 tortillas.2 vasos. | 300
70
139x2=278 | 648 |
Entre comidas vesp. | Frituras. | 1 porción. | 120 | 120 |
Cena | Sandwich con refresco | 1...