MIASTENIA GRAVIS

La miastenia grave (MG) es un trastorno neuromuscular caracterizado por
debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos. El defecto subyacente es una
disminución del número de receptores de acetilcolina (acetylcholine receptors,
AChR) en las uniones neuromusculares debido a un proceso autoinmunitario
regulado por anticuerpos. El tratamiento actualmente disponible para la MG
es muy eficaz,aunque todavía no se logra una curación específica.
FITOPATOLOGÍA
En la unión neuromuscular (fig. 381-1), la acetilcolina (acetylcholine, ACh)
se sintetiza en las terminaciones nerviosas motoras y se almacena en vesículas
(llamadas "quantos" de ACh). Cuando un potencial de acción recorre
un nervio motor y alcanza la terminación nerviosa, se libera la ACh de 150
a 200 vesículas y se combinacon AChR presentes de manera importante
en las crestas de los pliegues postsinápticos. La estructura de los AChR ha
sido identificada por completo; está constituida por cinco subunidades (2a,
1(3, 18 y ly o e) dispuestas alrededor de un poro central. Cuando la ACh se
combina con los sitios de unión en el AChR se abre el canal en el receptor,
lo que permite la entrada rápida de cationes,principalmente sodio, que a su
vez hace que se despolarice la región de la placa terminal de la fibra muscular.
Cuando la despolarización tiene una intensidad suficiente, inicia un
potencial de acción que se propaga a lo largo de la fibra muscular, desencadenando
la contracción muscular. Este proceso finaliza rápidamente por la
hidrólisis de la ACh por acción de la acetilcolinesterasa(acetylcholinesterase,
AChE), presente en los pliegues sinápticos y por la difusión de la ACh lejos
del receptor.
En la MG, el defecto fundamental es un descenso del número de AChR disponibles
en la membrana muscular postsináptica. Además, los pliegues postsinápticos
están aplanados o "simplificados". Estas alteraciones disminuyen la
eficacia de la transmisión neuromuscular. Por lo tanto, aunque la ACh selibera
normalmente, genera potenciales de placa terminal de poca intensidad que
pueden no ser capaces de provocar potenciales de acción muscular. El fracaso
de la transmisión en muchas uniones neuromusculares produce debilidad de
la contracción muscular.
La cantidad de ACh liberada por cada impulso normalmente disminuye
con la actividad repetida (lo que se denomina agotamientopresináptico). En
el paciente miasténico, el decremento de la eficacia de la transmisión neuromuscular
y el agotamiento normal produce la activación de un número cada
vez menor de fibras musculares por impulsos nerviosos sucesivos y, por tanto,
un aumento de la debilidad o fatiga miasténica. Este mecanismo también
explica la respuesta decreciente a la estimulación nerviosa repetitiva que se
observa en laspruebas electrodiagnósticas.
Las alteraciones neuromusculares en la MG son secundarias a una respuesta
autoinmunitaria regulada por anticuerpos específicos anti-AChR. Los anticuerpos
anti-AChR disminuyen el número de los AChR en las uniones neuromusculares
por tres mecanismos diferentes: 1) degradación acelerada de los
AChR debida a un mecanismo en el que intervienen la formación de enlacescruzados y la endocitosis rápida de los receptores; 2) bloqueo del sitio activo
del AChR, es decir, el sitio al que normalmente se fija la ACh, y 3) lesión de la
membrana muscular postsináptica por los anticuerpos en colaboración con
el complemento. Una respuesta inmunitaria contra la cinasa mioespecífica
(muscle-specific kinase, MuSK) también puede causar miastenia grave, tal vez
porinterferencia con la concentración del AChR. Los anticuerpos son IgG
dependientes de linfocitos T. Por lo tanto, en esta enfermedad regulada por
FIGURA 381-1. Diagramas de la unión neuromuscular normal (A) y miasténica (S). AChE, acetilcolinesterasa.
Véase el texto para obtener la descripción de la transmisión neuromuscular normal. La unión
con MG muestra una terminación nerviosa normal; una...