Mica
Páginas: 3 (637 palabras)
Publicado: 6 de septiembre de 2012
Automotores
Denuncia de siniestro
Anexo I
Aseguradora La Holando Sudamericana Cía. de Seguros S.A.
Póliza Nº
Siniestro Nº
1- Fecha del siniestro
Fecha
Hora
Estado del tiempo:Diurno
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2- Lugar del siniestro
Localidad
Provincia
CPA
País
Calle
Nº
Intersección de / Entre
y
Ruta Nº
km.Nacional
Cruce Tren
Barrera Si
Semáforo Si
No
No
Provincial
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado? Si
Funciona? Si
No
No
Cruce señalizado?
No
Estado barreraIntermitente
Tipo de calzada
Si
Color
Estado calzada
3- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre y Apellido
Género F
Tipo y Nº de Documento
M
Teléfono
DomicilioCPA
Localidad
Provincia
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Examen de alcoholemia
Si
No
Se negó
Conductor habitual del vehículo? Si
No
Registro Nº.
Es el propioasegurado?
(continuar en el punto 5)
País
Si
Vencimiento:
No
Relación con el asegurado
4- Datos del asegurado
Nombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº de Documento
TeléfonoDomicilio
CPA
Localidad
Provincia
País
5- Datos del vehículo asegurado
Marca
Modelo
Tipo
Dominio
Año
Nº. Motor
Nº. Chasis
Uso del vehículo Particular
Cobertura afectadaComercial o carga
Robo: Parcial
Total
Taxi o Remis
Incendio: Parcial
Transporte público
Total
Servicios de urgencia
Daño: Parcial
Fuerzas de seguridad
Total
Detalle delos daños del vehículo
6- Datos del otro vehículo(1)
Propietario
Género F
Tipo y Nº de Documento
Teléfono
Domicilio
CPA
Localidad
Provincia
Marca
País
ModeloDominio
Uso del vehículo Particular
M
Año
Tipo
Nº. Motor
Comercial o carga
Taxi o Remis
Nº. Chasis
Transporte público
Asegurado en
Servicios de urgencia
Fuerzas de...
Denuncia de siniestro
Anexo I
Aseguradora La Holando Sudamericana Cía. de Seguros S.A.
Póliza Nº
Siniestro Nº
1- Fecha del siniestro
Fecha
Hora
Estado del tiempo:Diurno
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2- Lugar del siniestro
Localidad
Provincia
CPA
País
Calle
Nº
Intersección de / Entre
y
Ruta Nº
km.Nacional
Cruce Tren
Barrera Si
Semáforo Si
No
No
Provincial
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado? Si
Funciona? Si
No
No
Cruce señalizado?
No
Estado barreraIntermitente
Tipo de calzada
Si
Color
Estado calzada
3- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre y Apellido
Género F
Tipo y Nº de Documento
M
Teléfono
DomicilioCPA
Localidad
Provincia
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Examen de alcoholemia
Si
No
Se negó
Conductor habitual del vehículo? Si
No
Registro Nº.
Es el propioasegurado?
(continuar en el punto 5)
País
Si
Vencimiento:
No
Relación con el asegurado
4- Datos del asegurado
Nombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº de Documento
TeléfonoDomicilio
CPA
Localidad
Provincia
País
5- Datos del vehículo asegurado
Marca
Modelo
Tipo
Dominio
Año
Nº. Motor
Nº. Chasis
Uso del vehículo Particular
Cobertura afectadaComercial o carga
Robo: Parcial
Total
Taxi o Remis
Incendio: Parcial
Transporte público
Total
Servicios de urgencia
Daño: Parcial
Fuerzas de seguridad
Total
Detalle delos daños del vehículo
6- Datos del otro vehículo(1)
Propietario
Género F
Tipo y Nº de Documento
Teléfono
Domicilio
CPA
Localidad
Provincia
Marca
País
ModeloDominio
Uso del vehículo Particular
M
Año
Tipo
Nº. Motor
Comercial o carga
Taxi o Remis
Nº. Chasis
Transporte público
Asegurado en
Servicios de urgencia
Fuerzas de...
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