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Automotores

Denuncia de siniestro
Anexo I

Aseguradora La Holando Sudamericana Cía. de Seguros S.A.

Póliza Nº

Siniestro Nº

1- Fecha del siniestro
Fecha

Hora

Estado del tiempo:Diurno

Nocturno

Seco

Lluvia

Niebla

Granizo

Nieve

2- Lugar del siniestro
Localidad

Provincia

CPA

País

Calle



Intersección de / Entre

y

Ruta Nº

km.Nacional

Cruce Tren

Barrera Si

Semáforo Si

No

No

Provincial

Cruce con ruta Nº

Cruce señalizado? Si
Funciona? Si

No

No

Cruce señalizado?

No

Estado barreraIntermitente

Tipo de calzada

Si

Color

Estado calzada

3- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre y Apellido

Género F

Tipo y Nº de Documento

M

Teléfono

DomicilioCPA

Localidad

Provincia

Estado Civil

Fecha de Nacimiento

Examen de alcoholemia

Si

No

Se negó

Conductor habitual del vehículo? Si

No

Registro Nº.

Es el propioasegurado?

(continuar en el punto 5)

País

Si

Vencimiento:
No

Relación con el asegurado

4- Datos del asegurado
Nombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº de Documento

TeléfonoDomicilio

CPA

Localidad

Provincia

País

5- Datos del vehículo asegurado
Marca

Modelo

Tipo

Dominio

Año

Nº. Motor

Nº. Chasis

Uso del vehículo Particular
Cobertura afectadaComercial o carga

Robo: Parcial

Total

Taxi o Remis
Incendio: Parcial

Transporte público
Total

Servicios de urgencia

Daño: Parcial

Fuerzas de seguridad

Total

Detalle delos daños del vehículo

6- Datos del otro vehículo(1)
Propietario

Género F

Tipo y Nº de Documento

Teléfono

Domicilio

CPA

Localidad

Provincia

Marca

País

ModeloDominio
Uso del vehículo Particular

M

Año

Tipo

Nº. Motor

Comercial o carga

Taxi o Remis

Nº. Chasis
Transporte público

Asegurado en

Servicios de urgencia

Fuerzas de...
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