Modelo de Historia Clínica Obstétrica
Modelo de Historia Clínica Obstétrica
Ejemplo 1
Motivo de Consulta
Intervención quirúrgica electiva
Enfermedad actual:
Se trata de una gestante de 23 años deedad. Con III G; II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesáreaanterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.
Diagnostico Provisional
1. Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR
2. ARO (AltoRiesgo Obstetra): II cesáreas anteriores
Antecedentes Hereditarios
Fímicos (TB)
Niega
Luéticos (Sífilis)
Niega
Alcohólicos
Niega
Neuropáticos
Niega
Otros procesos
Niega
Embarazos múltiples
NiegaAntecedentes personales
Menarquía a los: _12 años_ Caracteres:_4/30_ Tipo:_Eumenorreíca o dismenorreíca_
Primeras relaciones sexuales:_15 años_
Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_ Eruptivas
Parasitosis
Paludismo
Reumatismo
Fracturas
Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología
realizada 07/2009 normal_
Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado):
__Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__
__Cesárea 2005 HSDM (Por cesáreaanterior__
Antecedentes obstétricos
Embarazo
Año
Tipo de parto
Hemorragia
Lesión perineal
Puerperio
Peso del niño
Vivo o muerto
sexo
1
2003
Distócico
3100 gr
Vivo
M
2
2005
Distócico
3400 grvivo
M
3
4
*
G: III
P: II
C: II
A: 0
* “Algunos acostumbran colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A (Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica”
Examen FísicoAspecto general:
Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada
Piel:
Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica.
Funciones nerviosas:
Despierto,...
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