modelo de historia clinica



Historia Clínica

Profesora: Marina Bramajo.
Año: 2012.


















DATOS GENERALES:
Nombre: Adriana González.
Fecha de nacimiento: 23/05/1984 (28 años).
Sexo:Femenino.
Lugar de nacimiento: C.A.B.A.
Lugar de residencia: C.A.B.A.
Ocupación: asistente de gerencia de ventas.

I. Signos: reflujo estomacal.

II. Motivo de consulta: angustia, desganoconstante y disminución del apetito.

III. Historia de la enfermedad actual: comenzó hace unos cinco meses, aproximadamente, empeorando día adía hasta el punto de no querer salir de la cama. Su apetito disminuyó notablemente, bajó de peso, y el reflujo estomacal empeoró. Tiene antecedentes en la adolescencia, de haberse sentido parecido, enun grado más leve, por lo que no hubo una consulta médica previa en aquel momento. Hasta este momento ese estado no intervenía con su desarrollo social ni laboral, o en el colegio cuando eraadolescente, pero hace unas tres semanas ella no tiene ganas ni siquiera de levantarse para encarar un día laboral; lo que le produce culpa por sentirse “vaga” y la angustia aún más. Hace 4 meses dejó de hacernatación, deporte que practicaba habitualmente desde los 12 años.



IV. Antecedentes personales:
a. Antecedentes pre y post-natales:
Es única hija y su embarazo fue planificado y deseado. Larelación con ambos padres siempre ha sido afectuosa y amena. Aunque siempre sintió más unión hacia su padre.
b. Infancia y adolescencia:
No tiene antecedentes de enfermedades físicas y desarrolló untemperamento dócil, siendo ella extrovertida, aunque con rasgos de timidez. A los 14 años sus padres se separaron debido a una gran crisis económica familiar de la que no pudieron remontar comopareja. Es a partir de los 15 años donde empieza a tener momentos, muy espaciados, en los que se sintió con “extrema angustia e irritabilidad”, pero sin que ello comprometa su desarrollo escolar, o sus...