Modelo De Historia Clinica

Historia Clínica Estomatológica



FICHA DE IDENTIFICACION. Fecha:18_/ 09 / 2012_

Dia Mes Año

I. DATOS PERSONALES.

Nombre:________________________________________________________Edad:_____Años_____Meses

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: Masculino Femenino

Fecha denacimiento:__________________ Lugar de nacimiento: ___PUNO_______/__PUNO______

(Dia) (Mes) (Año) Departamento Ciudad

Raza:______MESTIZA_____________ Religion:______CATOLICA______________

Grado de Instrucción: (de los padres en caso de niños)

Analfabeto ( ), Primaria ( ), Secundaria ( ), Técnico ( ), Superior( X ).

Estado civil: Soltero ( X ) Casado( ) Viudo ( ) Divorciado ( ).

Profesión:____--------______________________ Ocupación:_____ESTUDIANTE______________

Centro de Trabajo:______UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELAZQUES________________Domicilio:______________________________________________________________________________________________________________________________

Calle Nº Barrio Distrito

Teléfono:__________________________ Fecha de ingreso :__18 __/___09___/__2012_

Dia Mes Año

En caso de urgencia comunicar a:_________________________________________Teléfono:___________

Nombre del Medico Tratante:____________________________________________Telefono:__________Observaciones:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________











II. MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

A. MOLESTIA PRINCIPAL:___________________________________________________________

B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempode evolución:_______2 SEMANAS_______________________________________

Síntomas, evolución:_______DOLOR AL CAMBIO DE TEMPERATURA____________________

+ Dolor agudo o crónico :DOLOR AGUDO

+ Sitio :PIEZA DENTAL

+ Irradiaciones :PACIENTE NO REFIERE

+ Intensidad :AGUDA

+ Factores causales :CARIES DENTAL

+ Factores atenuantes yexacerbantes

Algún tratamiento anterior:________NINGUNO________________________________________

+ Medicamentos utilizados : ----------

+ Resultado de estos : ----------

Está usted bajo tratamiento médico actualmente: Sí ( ) No ( X )
Último examen médico Motivo:________FARINGITIS__________________________________
Último examen dentalMotivo:________EXAMEN DE RUTINA_____________________________
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales:____NO___________________________
Especifique:_______________________________________________________________________



III. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. No Patologicos:
Alimentacion:____BUENA ALIMENTACION____________________________________________Deambulacion:______SIN ALTERACION______________________________________________

Inmunizaciones:_________________________________________________________________

Grupo sanguíneo:_______O_________ Rh:_______+_________

Erupción de la dentición:__________________________________________________________

Hábitos higiénicos: En el vestuario:_________________________Corporales:_________________

Con qué frecuencia se lava los dientes:________________________________________________

Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles:______________________________

Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )

Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( ) No ( )
Tiene el esquema...