Modelo de Historia Clínica Obstétrica

Modelo de Historia Clínica Obstétrica
Modelo de Historia Clínica Obstétrica 
Ejemplo 1

Motivo de Consulta
Intervención quirúrgica electiva
Enfermedad actual:
Se trata de una gestante de 23 años deedad. Con III G; II P; II C y 0 A.  Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesáreaanterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.
Diagnostico Provisional
     1.       Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR
     2.      ARO (AltoRiesgo Obstetra): II cesáreas anteriores

Antecedentes Hereditarios
Fímicos (TB)
Niega
Luéticos (Sífilis)
Niega
Alcohólicos
Niega
Neuropáticos
Niega
Otros procesos
Niega
Embarazos múltiples
NiegaAntecedentes personales

Menarquía a los: _12 años_    Caracteres:_4/30_  Tipo:_Eumenorreíca o dismenorreíca_
Primeras relaciones sexuales:_15 años_
Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_        Eruptivas   
        Parasitosis
        Paludismo
        Reumatismo
        Fracturas

Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología
                          realizada 07/2009 normal_

Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado):
 __Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__
__Cesárea 2005 HSDM (Por cesáreaanterior__

Antecedentes obstétricos

Embarazo
Año
Tipo de   parto
Hemorragia
Lesión perineal
Puerperio
Peso del niño
Vivo o muerto
sexo
1
2003
Distócico



3100 gr
Vivo
M
2
2005
Distócico



3400 grvivo
M
3








4
*
G: III
P: II
C: II
A: 0



* “Algunos acostumbran  colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A (Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica”

Examen FísicoAspecto general:
Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada
Piel:
Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica.
Funciones nerviosas:
Despierto,...