Modelo de intervencion desde la perspectiva de la gerencia de la salud ocupacional al proceso de auditoria retrospectiva de una eps

MODELO DE INTERVENCIÓN PLANTEADO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA GERENCIA EN SALUD OCUPACIONAL CON EL FIN DE MEJORAR EL PROCESO PRODUCTIVO DEL AREA DE AUDITORÍA MÉDICA DE EPS

PRESENTADO POR:
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL FACULTAD DE
MODELO DE INTERVENCIÓN PLANTEADO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA GERENCIA EN SALUD OCUPACIONAL CON EL FIN DE MEJORAR EL PROCESO PRODUCTIVO DELAREA DE AUDITORÍA MÉDICA DE EPS FAMISANAR.

PRESENTADO POR: ERIKA ORDÓÑEZ AGUDELO

PRESENTADO A: DRA. CLAUDIA HELENA BECERRA CARDOSO

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL FACULTAD DE ADMINISTRACIÓN UNIVERSIDAD DEL ROSARIO BOGOTÁ D.C.

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CONTENIDO

INTRODUCCION 1 JUSTIFICACIÓN. 2 SITUACIÓN ACTUAL. 3 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN. 3.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 4 MARCO DEREFERENCIA DE LA INVESTIGACIÓN 4.1 MARCO TEÓRICO-CONCEPTUAL 4.1.1 EPS 4.1.2 AUDITORÍA EN SALUD 4.1.3 AUDITORÍA MÉDICA 4.1.4 EPS FAMISANAR 4.1.4.1 Áreas implicadas dentro del proceso productivo de la Auditoría Retrospectiva en EPS. 4.1.5 AUDITORIA MEDICA CONCURRENTE 4.1.6 AUDITORÍA RETROSPECTIVA 4.1.7 CALIDAD 4.1.8 GARANTÍA DE LA CALIDAD
EN SALUD EN LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DEBENEFICIOS EN SALUD

11 17 18 22 22 23 23 23 23 23 24 24 26 26 27 27 28 28 29

4.1.9 PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN 4.1.10 MODELO DE AUDITORÍA 4.1.11 PROCESO

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4.1.12 PRODUCTO 4.1.13 PROCEDIMIENTO 4.1.14 PROCESO PRODUCTIVO 4.1.15 RIPS(REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD) 4.1.16 CUENTA MÉDICA 4.1.17 MONTO DE LA CUENTA 4.1.18 GLOSA4.1.19 ASIGNACIÓN DE CUENTAS 4.1.20 RECOBRO 4.1.21 CONTRATOS POR CAPITACIÓN 4.1.22 IPS PRIMARIA 4.1.23 RED DE PRESTADORES 4.1.24 PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD. 4.1.25 SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD 4.1.26 TERCER Y CUARTO NIVEL DE COMPLEJIDAD 4.1.27 ALTO COSTO 4.2 MARCO ESPACIAL 4.3 MARCO TEMPORAL. 5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 5.1 OBJETIVO GENERAL 5.1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 6 ASPECTOS METODOLÓGICOS 6.1TIPO DE ESTUDIO 6.2 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 6.3 UNIDAD DE ANÁLISIS 6.4 VARIABLES

29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 34 34 34 35 35 35 35 35

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6.5 FUENTES Y TÉCNICAS PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 6.5.1 SISTEMA MARCO LÓGICO (SML). 6.5.1.1 Análisis de los involucrados en la Auditoría Médica. 6.5.1.2 ANÁLISIS DE ALTERNATIVAS. 6.5.1.2.1 Política de auditoríaretrospectiva e identificación del recobro por parte del área de Auditoría Médica. 6.5.1.2.2 Contratación del recurso humano. 6.5.2 PROCESO DE RADICACIÓN DE CUENTAS MÉDICAS. 6.5.3 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO ACTUAL DE AUDITORÍA RETROSPECTIVA LLEVADO A
CABO EN LA EPS.

36 36 37 44 44 45 52 54 59 62 73 75 76 77 79 82 84 84 85 86 87 88 89 90 95

6.5.4 GESTIÓN DE LA AUDITORÍA RETROSPECTIVA LLEVADA A CABO EN LAEPS. 6.5.5 ESTUDIO DE LOS TIEMPOS DE ENTREGA EN AUDITORÍA MÉDICA, PROCESO DE AUDITORÍA RETROSPECTIVA. 7 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN. 7.1 PROCESO DE AUDITORÍA RETROSPECTIVA PROPUESTO PARA LA EPS 7.1.1 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A CADA REGIONAL. 7.1.1.1 Regional Bogotá. 7.1.1.2 Regional Cundinamarca. 7.1.1.3 Regional Cundinamarca Otros. 7.1.1.4 Demás Regionales. 7.1.1.4.1 Regional Otras Zonas Geográficas7.1.1.4.2 Regional Tolima 7.1.1.4.3 Regional Costa Atlántica. 7.1.1.4.4 Regional Meta 7.1.1.4.5 Regional Santander 7.1.1.4.6 Regional Boyacá. 7.1.1.4.7 Regional Otras Zonas IPS Primaria 7.2 DESCRIPCIÓN DEL NUEVO MODELO DE AUDITORÍA RETROSPECTIVA EN EPS.

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8 CONCLUSIONES. 9 RECOMENDACIONES. 10 CRONOGRAMA. 11 PRESUPUESTO. BIBLIOGRAFIA

97 99 102 103 104

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LISTA DE TABLAS

TABLANO. 1 ANÁLISIS DE INVOLUCRADOS TABLA NO. 2 MATRIZ DE MARCO LÓGICO (MML) TABLA NO. 3 PROMEDIO FACTURACIÓN/MES POR REGIONALES. TABLA NO. 4 TOTAL HORAS MES RECURSO HUMANO MÉDICOS TABLA NO. 5 TOTAL HORAS MES RECURSO HUMANO ENFERMERAS

41 46 60 63 63

TABLA NO.6 ATENCIONES PROMEDIO/MES DE ACUERDO AL RANGO EN PESOS 69 TABLA NO. 7 FACTURACION PROMEDIO/MES POR URGENCIAS REGIONALES VS GLOSA PARCIAL 71...