modelo historia clinica neuropsicologica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El programa de Psicología de la Universidad del Magdalena en el marco de la cátedra de neuropsicología, desarrollan la práctica por proyecto académico,la cual están centrada en la aplicación de pruebas Neuropsicológica en niños, adolescentes y adultos. Actividad que tiene como objetivo adquirir las habilidades para evaluar funcionescognitivas en un sujeto.
La evaluación implica la realización de observaciones, entrevistas, la realización de la historia clínica del paciente, la aplicación de pruebas en el cual seevalúan las funciones cognitivas (Estado mental, Atención, Memoria, Lenguaje, Funciones Ejecutivas) y el análisis de los resultados y elaboración de informe.
Para cumplir con este propósito lesolicitamos por medio de la presente autorizar al estudiante del programa de Psicología de la Universidad del Magdalena, a realizar el estudio; entendiendo que la participación escompletamente voluntaria y el paciente se puede retirar en cualquier momento sin efecto alguno. Los resultados de la participación que puedan ser identificados a mi nombre serán manejados demanera confidencial, si es necesario serán devueltos o destruidos.
Me han explicado los siguientes datos:
1. Propósito de la práctica por proyecto académico
2. Beneficios que puedoesperar
3. Los procedimientos
4. Los resultados de la practica serán confidenciales, no serán divulgados de manera individual, ni identificables sin mi permiso a no ser sean requerido por laley.
Manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.
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Nombre y firma de la Testigo
Persona responsable CC No.
CC No.
Teléfono.
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