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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL
(BASICID)
Fecha:
No. de Exp.:
I. DATOS GENERALES
1. Nombre:
2. Teléfono domicilio:
3. Teléfono oficina:
4. Teléfono celular y/o radio localizador:
5. Edad:
6. Ocupación:
7. Religión:
8. Sexo:(M)(F)
9. Estado Civil:
a) Soltero (a) b)separado (a) c) viudo (a) d) divorciado (a)
e) casado (a) f) unión libre g) ¿se ha vuelto a casar? (si) (no)
II. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES
a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas:
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b) Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala. Tache el número que mejor describa su situación.
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante


c) ¿Cuando comenzaron sus problemas? (De fechas si es posible)____________________________________________________________

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d) ¿A qué atribuye sus problemas?
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e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas.
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______________f) Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados obtenidos. ____________________________________________________________

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL.
a) Fecha y lugar de nacimiento:
b) Hermanos: Número de hermanos: Edades
Número de hermanas: Edades
c) Padre: ¿Vive? Si es así su edad es años.Su ocupación es :
Su salud es
¿Murió? Si es así que edad tenía él al morir
¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió?
d) Madre: ¿Vive? Si es así su edad es años.
e) Su ocupación es
Su salud es
¿Murió? Si es así que edad tenía ella al morir
¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió?
f) Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante suinfancia.
1. infancia feliz 9. infancia infeliz
2. mojar la cama 10. tartamudez
3. problemas emocionales 11. problemas legales
4. problemas escolares 12. abuso de drogas
5. problemas familiares 13. terrores nocturnos
6. fuertes creencias religiosas 14. comerse las uñas
7. problemas médicos 15. chuparse el dedo
8. abuso sexual 16. temores
NO ESCRIBAEN ESTE ESPACIO (Rol correspondiente o no a la edad) ____________________________________________________________

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g) ¿Qué clase de trabajo realizausted?________________________________________________________ ¿Cuántas horas al día?____________________ ¿Qué clase de trabajo ha tenido anteriormente? ____________________________________________________________

_________________________¿Está satisfecho con su trabajo actual?_______________ si contesta negativamente por favor explique _____________________________________________________________________________________¿Cuál es su ingreso quincenal?
¿Cuanto gasta a la quincena?
h) ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?
i) ¿Cuáles son sus ambiciones presentes?
La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.
IV. CONDUCTA.
a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted:
1. problemas de comer 9. pérdida de control...