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FEDERACIO N DEP ORTIVA NACIO NAL ATLETI S M O MA S TER DE CHILE
Afiliada a: Asociación Sudamericana de Atletas Veteranos (ASUDAVE) Asociación Mundial de Atletas Master (W.M.A.)

DE

FORMULARIODE INSCRIPCIÓN XV CAMPEONATO SUDAMERICANO DE ATLETISMO SANTIAGO DE CHILE - 2010
1. – Datos Personales Apellidos: Domicilio: Código Postal: País: Teléfono: E-mail: Celular: Fecha de Nacimiento: Ciudad:Nombres:

2. – Categorías (Marque el sexo y categoría correspondiente)

Categoría Sexo Femenino Masculino 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+3. – Pruebas (Marque la(s) prueba(s) en la(s) que se inscribe)
Códigos 100 200 400 800 1.500 5.000 10.000 80H 100H 110H 200H 300H 400H 2.000S Pruebas 100 metros 200 metros 400 metros 800 metros1.500 metros 5.000 metros 10.000 metros 80 m/vallas 100 m/vallas 110 m/vallas 200 m/vallas 300 m/vallas 400 m/vallas 2.000 m/obstáculos Mejor Marca 2009/10 Códigos 3.000S 5.000M 10KM SA SL STR POV DTHSHP JTH HTH MAR 8KCC PEN Pruebas 3.000 m/obstáculos 5.000 m. Marcha 10.000 m. Marcha en RUTA Salto alto Salto Largo Salto Triple Sal. Garrocha Lanz. Disco – Discus Lanz. Bala – Shot Put Lanz. Jabal. –Javalin Throw Lanz. Martillo - Hammer Maratón Cross-Country 8 Km Pentatlón Tradicional Mejor Marca 2009/10

FEDERACIO N DEP ORTIVA NACIO NAL ATLETI S M O MA S TER DE CHILE
Afiliada a: AsociaciónSudamericana de Atletas Veteranos (ASUDAVE) Asociación Mundial de Atletas Master (W.M.A.)
4. – Cuotas de Inscripción TEMARIO Valor Inscripción (Incluye 3 pruebas + postas + Cuota ASUDAVE) PruebaAdicional Pentatlón Tradicional (si solo hace esta prueba se agrega Cuota Asudave = USD 10 adicionales) Cena de Gala (Salón de Eventos Club Hípico de Santiago) Valor de Seguro de accidente personal Total5. – Forma de inscripción Inscripción PRECIO USD 25,00 USD 5,00 USD 10,00 USD 35,00 USD 5,00

DE

SUMA USD USD USD USD USD USD

Todas las inscripciones deben ser validadas por su Federación...
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