Natatorio San Juan

HOJA DE INSCRIPCION
INFORMACION GENERAL
NOMBRE:____________________________

DISCIPLINA:________________

DIRECCION FISICA:_____________________________________________________________________________________________

TEL:______________

FECHA DE NAC: ___/__________/________ EDAD: ______ SEXO: F( ) M( )
NOMBRE DEL PADRE O ENCARGADO:_________________________________
EN CASO DEEMERGENCIA LLAMAR:__________________________________
TEL:_______________/______________/___________________ EXT:________
RESIDENCIAL

CEL.

OFICINA

AUTORIZACION Y RELEVO DE RESPONSABILIDAD – ( )NIÑO

( ) JOVEN

Autorizo a ____________________________________ a participar del programa de Natación del Municipio de San Juan a
ser ofrecido en el San Juan Natatorium.
Yo,_______________________, padre ( ), madre ( ), o encargado ( ) le autorizo a participar activamente en todas las
actividades programadas o seleccionadas. Además autorizo su traslado al Centro de Salud más cercano en casode
emergencia y recibir tratamiento necesario.
Relevo de toda responsabilidad al Departamento de Recreación y Deportes del Municipio de San Juan, sus empleados y/o
agentes que actúen comoauspiciadores de estas actividades de cualquier incidente y/o accidente que pueda ocurrir como
resultado de su participación en las actividades. No obstante certifico que _______________________ goza de buenasalud
y esta apto para participar de actividades físicas vigorosas.
_______________________________________
FIRMA DEL PADRE, MADRE O ENCARGADO

___________________________
FECHA

RELEVO DERESPONSABILIDAD – ( ) ADULTOS
Relevo de toda responsabilidad al Departamento de Recreación y Deportes del Municipio de San Juan, sus empleados y/o
agentes que actúen como auspiciadores de estasactividades de cualquier incidente y/o accidente que pueda ocurrir como
resultado de mi participación en las actividades.
_______________________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE

FIRMA DEL...