Neurociencias
FICHA DE ENTREVISTA A FAMILIA
Servicio __________ Escuela________________________________________________________ Sistema ________________
Zona ___________ Turno_________________ Fecha ___________________________________________
Motivo de la entrevista:____________________________________________________________
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I. DATOS GENERALES
Nombre: ____________________________________________________________
______________ Edad: _______________
Fecha y lugar de nacimiento:____________________________________________________________
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Nombre del padre : ____________________________________________________________
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Nombre dela madre : ____________________________________________________________
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Domicilio : ____________________________________________________________________________________________
Cruces y/o señales de ubicación : ____________________________________________________________
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Teléfonos :____________________________________________________________
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II. ASPECTOS SOCIO-FAMILIAR
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Tipo deinteracciones que establece con: padre, madre, hermanos, abuelos, tíos y primos, amigos, vecinos
y otras personas.
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