Neurociencias

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“AÑO DEL BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA Y CENTENARIO DE LA REVOLUCIÓN MEXICANA”

FICHA DE ENTREVISTA A FAMILIA

Servicio __________ Escuela________________________________________________________ Sistema ________________

Zona ___________ Turno_________________ Fecha ___________________________________________

Motivo de la entrevista:____________________________________________________________

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I. DATOS GENERALES
Nombre: ____________________________________________________________

______________ Edad: _______________
Fecha y lugar de nacimiento:____________________________________________________________

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Nombre del padre : ____________________________________________________________

__________________________
Nombre dela madre : ____________________________________________________________

_______________________
Domicilio : ____________________________________________________________________________________________
Cruces y/o señales de ubicación : ____________________________________________________________

_______________
Teléfonos :____________________________________________________________

________________________________
II. ASPECTOS SOCIO-FAMILIAR

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Tipo deinteracciones que establece con: padre, madre, hermanos, abuelos, tíos y primos, amigos, vecinos
y otras personas.
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