Neurologia Clinica

Entre los trastornos de la conciencia hay varios en los que el grado de conciencia (estado de alerta o vigilia) se deteriora, como sucede en los estados de confusión aguda y el coma, y otros en los que el grado de conciencia es normal, pero su contenido se altera, como ocurre en la demencia y los trastornos amnésicos. Un estado de confusión aguda se puede distinguir fácilmente de la demencia porla evolución cronológica del deterioro: el inicio de los estados de confusión aguda puede ser agudo o subagudo, y por lo común se desarrolla en cuestión de horas a días, mientras que la demencia es un trastorno crónico que evoluciona en el transcurso de meses o años. Ciertas causas del estado de confusión aguda se deben identifi car con urgencia porque pueden desembocar con rapidez en gravesdaños estructurales en el cerebro e incluso la muerte, y el tratamiento inmediato puede prevenir tales complicaciones: entre los ejemplos están la hipoglucemia, la meningitis bacteriana, la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intracraneal traumática. Las causas más comunes de demencia son la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia vascular, y en muchos casos lascausas son múltiples; aunque las causas reversibles de la demencia son raras, es importante diagnosticarlas.
ALTERACIONES ENDOCRINAS HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo profundo (mixedema) puede producir estado de confusión, coma o demencia. Entre las alteraciones cognitivas destacan la falta de afecto, el retardo psicomotor, el nerviosismo y la psicosis. La valoración neurológica puede revelardisartria, sordera o ataxia, pero la anormalidad más característica es la demora del relajamiento en los refl ejos tendinosos. De no ser tratada, esta afección puede llegar hasta convulsiones y coma. Entre las anormalidades de laboratorio están las bajas concentraciones de hormona tiroidea (triyodotironina [T3 ] y tetrayodotironina [T4 ]) y la elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, delinglés thyroid-stimulating hormone) y del colesterol sérico. Puede haber hipoglucemia e hiponatremia, y la presencia de gases en la sangre arteria puede indicar acidosis respiratoria. Por lo común, las proteí- nas en el líquido cefalorraquídeo aumentan; en ocasiones, la presión del líquido cefalorraquídeo también se eleva. El tratamiento va dirigido al trastorno tiroideo subyacente y, en caso delocura o coma por mixedema grave, se hace un rápido reemplazo tiroideo con levotirotoxina e hidrocortisona para tratar una posible insufi ciencia suprarrenal coexistente. HIPERTIROIDISMO La exacerbación aguda del hipertiroidismo (crisis tirotóxica) puede causar estado de confusión, coma o muerte. En los pacientes jóvenes suele observarse nerviosismo, alucinaciones y psicosis (crisis activada),mientras que los mayores de 50 años tienden a ser apáticos y depresivos (crisis apática). Pueden presentarse convulsiones. La valoración neurológica muestra temblor fi siológico exagerado (acción) e hiperrefl exia; el clono del tobillo y las respuestas plantares extensoras son raras. El diagnóstico se confi rma midiendo en la sangre las hormonas tiroideas (T3 y T4 ). La terapia incluye corrección dehipertermia, trastornos de líquidos y electrolitos, arritmias cardiacas e insufi ciencia cardiaca congestiva, y administración de medicamentos antitiroideos (propiltiouracilo o metimazol), yoduro, propranolol e hidrocortisona. También se debe averiguar cuál es el trastorno subyacente que precipitó la crisis tirotóxica. HIPOGLUCEMIA El tratamiento inmediato de la hipoglucemia es esencial porque laencefalopatía hipoglucémica puede evolucionar con rapidez de una etapa reversible a otra irreversible, pero es posible administrar pronta y fácilmente una terapia defi nitiva. La causa más común es una sobredosis de insulina en las personas diabéticas, pero también puede tratarse de fármacos hipoglucémicos orales, alcoholismo, desnutrición, insufi ciencia hepática, insulinoma y fi bromas,...