Nom-168

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
2. Campo de aplicación
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones sonobligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
5. Generalidades
5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; losestablecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
6. Del expediente en consulta externa
Deberá contar con:
6.1. Historia Clínica.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física,diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2. Exploración física.- Deberá tenercomo mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.
6.2. Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
6.2.4.Diagnósticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando serequiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
6.3.1. Criterios diagnósticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen conque se envía al paciente; constará de:
6.4.1. Establecimiento que envía;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
I. Motivo de envío;
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Terapéutica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Médicas en Urgencias
7.1.Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;
7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
7.1.7....