Nom 168

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MIGUEL ADRIAN GUTIERREZ OLARTE
TRABAJO COMUNITARIO
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

NOM-168-SSA1-1998

La NOM-168-SSA1-1998 procura sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico, fungiendo como el regulador del mismo, así como establece los criterios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Los prestadores de la atención médica (conjunto deservicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover y restaurar la salud), están obligados a integrar, de manera ética y profesional, y conservar un expediente clínico del cual serán propietarios. La información contenida en el documento resulta confidencial y sólo será otorgado a terceros por órdenes de autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia, autoridadessanitarias y el Conamed. El expediente médico debe de contar con lo siguiente:-Tipo, nombre, domicilio del establecimiento o institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario. De igual manera debe incluir nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, número de cama o expediente y cada hoja deberá contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora, así como lo demásseñalado por disposiciones sanitarias. La información del expediente debe estar escrita en lenguaje técnico médico, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado y el formato puede ser personalizado mientras cumpla con lo mínimo incluido en la norma. El expediente se integra atendiendo a los servicios de consulta externa general y especializada, urgencias yhospitalización y en el caso de psicología clínica, la historia y las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados. Puede llevar de manera opcional, cubierta y los formatos que se consideren necesarios. En caso de contrato debe haber una copia en el expediente.

Si el expediente es de consulta externa debe contar con historia clínica que es elaborada por el médico y deberácontener un interrogatorio que determine la identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y por aparatos y sistemas; una exploración física que demuestre habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; resultados previos y actuales de laboratorio y otros; terapéutica empleada yresultados obtenidos así como diagnósticos o problemas clínicos. También deberá contar con una nota de evolución igualmente elaborada por el médico de acuerdo con el estado clínico del paciente, que debe comprender evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, diagnósticos, tratamiento e indicacionesmédicas, medicamentos y su respectiva dosis, vía y periodicidad. Habrá además notas de Interconsulta y de referencia o traslado. La primera debe ser solicitada por el médico cuando se requiera y quedará en el expediente; deberá contar con criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y de tratamiento, fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta,resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso, diagnósticos o problemas clínicos, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico. La segunda será elaborada por el médico y consta de establecimiento que la envía, establecimiento receptor y resumen clínico con el motivo de envío, la impresión diagnóstica y laterapéutica empleada, si la hubo. Las notas médicas de hospitalización incluyen la nota inicial que debe ser elaborada por el médico y debe contener signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental; resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico.

La nota preoperatoria es realizada por un cirujano y debe...
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